Traitement de la PAN, de la MPA et du SCS
Les vascularites nécrosantes du groupe de la PAN sont des affections dont
l’évolution spontanée était presque constamment fatale. En 1950, la survie à 5
ans des patients atteints de PAN, dont la MPA et le SCS n’avaient pas encore été
individualisés, était de 10 %.
Le pronostic des vascularites nécrosantes a été transformé par l’introduction,
dans un premier temps, des corticoïdes, puis des immunosuppresseurs et notamment
le cyclophosphamide.
Dans l’immense majorité des cas et étant donné leur gravité initiale, le
traitement est habituellement entrepris au cours d’une hospitalisation.
Si on prend en compte que le pronostic de la PAN, de la MPA et du SCS dépend de
l’extension anatomique de la maladie et de la nature des organes atteints, le
schéma thérapeutique, pour être le mieux adapté à chaque cas particulier, doit
se fonder sur une évaluation clinique et biologique standardisée et des facteurs
pronostiques bien établis.
À partir de l’étude prospective de 342 patients atteints de PAN, MPA et de SCS,
cinq critères cliniques et biologiques ayant une valeur pronostique et associés
à un risque significativement plus élevé de mortalité ont pu être reconnus.
Il s’agit d’une protéinurie supérieure à 1 g/24 h, d’une créatininémie
supérieure à 140 íM/L, d’une atteinte myocardique, digestive ou du système
nerveux central.
Ces cinq facteurs ont permis d’établir un score pronostique (five factors score
[FFS]) corrélé avec la mortalité.
Chaque facteur compte pour un point.
Pour des FFS à 0, 1 et 2, la mortalité à 5 ans est respectivement de 12 %, 26%
et 46%.
Dans notre expérience, le FFS peut être utilisé pour déterminer la stratégie
thérapeutique.
Il est probable que les patients ayant un FFS égal à 0, ne nécessitent qu’un
traitement par corticoïdes, les immunosuppresseurs n’étant introduits qu’en
seconde intention en cas d’échec du traitement initial ou en cas de rechute.
Quand le FFS > 1, un traitement immunosuppresseur (essentiellement le
cyclophosphamide [Endoxant]) est indiqué en première intention.
Étant donné la fréquence de l’atteinte rénale, la plupart des patients atteints
de MPA nécessitent un traitement associant les corticoïdes et le
cyclophosphamide.
En dehors du cas particulier des PAN liées au VHB, la corticothérapie reste la
base de tout traitement.
Le médicament de choix est la prednisone (Cortancylt).
La posologie est élevée en traitement d’attaque, de l’ordre de 1 mg/kg/j, et
peut être précédée par trois bolus intraveineux de méthylprednisolone (Solu-Médrolt),
à la dose de 15 mg/kg/j, 3 jours consécutifs, qui ont souvent un effet
spectaculaire sur les signes généraux.
La durée du traitement d’attaque est fonction de la réponse clinique, mais 4 à 6
semaines de traitement à pleines doses sont habituellement nécessaires.
La diminution doit être très prudente et progressive dans le but d’amener la
dose de corticoïde à 10 mg/j au sixième mois de traitement.
Cette décroissance de la posologie doit être interrompue en cas de nouvelle
poussée de la maladie.
En général, la corticothérapie peut être interrompue après 1 an de traitement,
sauf dans 75% des cas de SCS où une corticothérapie aux alentours de 10 mg/j de
prednisone est nécessaire pour contrôler l’asthme résiduel.
Lorsqu’il est indiqué, le traitement immunosuppresseur de choix est le
cyclophosphamide (Endoxant).
Les effets secondaires sont, à court terme, des troubles digestifs, une
myélotoxicité, une alopécie transitoire, les cystites hémorragiques, et à plus
long terme, une azoospermie et une aménorrhée.
Le risque oncogène est certain, avec une augmentation de fréquence des cancers
de la vessie, des myélodysplasies et des lymphomes.
Deux modes d’administration du cyclophosphamide sont possibles, avec une
efficacité équivalente : per os à la dose de 2 mg/kg/j en continu, ou en bolus
mensuel de 600 à 750 mg/m2.
Cette deuxième voie d’administration du cyclophosphamide a été développée afin
de limiter l’iatrogénicité médicamenteuse qui est devenue un des problèmes
majeurs du traitement des vascularites systémiques.
L’association de mesna (Uromitexant) permet de limiter la toxicité vésicale des
métabolites toxiques du cyclophosphamide.
Les doses cumulatives de cyclophosphamide plus faibles chez les patients traités
par bolus intraveineux mensuels permettent de penser que le risque oncogène est
diminué dans ce cas.
Dans certaines observations, un traitement par cyclophosphamide oral a permis de
contrôler l’évolution de la vascularite après l’échec de son administration par
bolus intraveineux.
La durée du traitement par cyclophosphamide est habituellement de 1 an.
L’évaluation de traitement raccourci (6 mois) est en cours. L’azathioprine (Imurelt)
est utilisée par certains auteurs en relais du cyclophosphamide vers le sixième
mois de traitement pour en limiter la toxicité.
Il n’y a pas, à l’heure actuelle, d’indication aux échanges plasmatiques dans le
traitement de première ligne des vascularites systémiques du groupe de la PAN.
Le traitement de la PAN liée au VHB représente une situation particulière.
L’existence d’une infection virale active impliquée dans la physiopathologie de
la vascularite est un élément à prendre en compte dans les indications
thérapeutiques.
Les risques thérapeutiques d’un traitement immunosuppresseur sont, dans cette
situation particulière, liés à la pérennisation de l’infection qui expose le
patient aux complications de l’infection virale chronique et aux rechutes,
puisque persiste un des facteurs étiologiques de la vascularite.
La stratégie thérapeutique dans les vascularites associées aux infections
virales doit être, dans la mesure du possible, la plus adaptée à la
physiopathologie et comportait un traitement antiviral associé au traitement
symptomatique et/ou immunomodulateur de la vascularite.
À l’heure actuelle, le traitement de la PAN liée au VHB repose sur l’association
d’un traitement antiviral par interféron-alpha aux échanges plasmatiques avec un
succès tout à fait comparable au traitement conventionnel des PAN non liées au
VHB, et une durée de traitement plus brève, d’environ 6 mois.
L’évaluation de la lamivudine (3 TC), en remplacement de l’interféron, est
actuellement en cours.
Même s’il ne participe pas directement au choix thérapeutique initial, le
médecin généraliste est un interlocuteur important pour la bonne conduite du
traitement.
Son intervention se situe à plusieurs niveaux :
– oeuvrer pour une bonne observance des prises médicamenteuses et des conseils
hygiénodiététiques qui garantissent le succès thérapeutique ;
– s’assurer que les traitements adjuvants qui doivent être administrés
simultanément aux corticoïdes et aux immunosuppresseurs ont été prescrits (par
exemple : prévention de l’ostéoporose cortisonique par l’administration de
calcium et de vitamine D3, lutte contre la douleur chez des patients atteints de
multinévrite, apport d’une alimentation hypercalorique riche en protides chez
les malades dénutris, traitement optimal de l’HTA) ;
– dépister les complications du traitements et évaluer les séquelles.
Les complications liées aux traitements représentent à l’heure actuelle un des
principaux écueils dans la prise en charge des vascularites systémiques.
Une grande part du bénéfice thérapeutique apporté par l’adjonction du
cyclophosphamide est obérée par la survenue des complications, essentiellement
infectieuses, habituellement à la phase initiale du traitement, quand l’immunosuppression
est maximale.
C - Surveillance de l’évolution :
Dans leur plus grand nombre, les patients traités pour une vascularite
systémique du groupe de la PAN répondent bien aux traitements d’attaque
(corticoïdes seuls ou en association avec le cyclophosphamide) qui permettent
d’obtenir une rémission pour la majorité d’entre eux.
La survie globale à 5 ans se situe actuellement autour de 80 à 85 %.
Environ 20 % des décès observés sont directement liés à l’évolutivité de la
vascularite.
Ils surviennent en règle générale précocement, dans les 3 premiers mois du
traitement.
Ils sont le fait, soit de formes fulminantes de vascularite, soit de
complications évolutives survenant malgré le traitement et particulièrement de
perforations intestinales qui sont la première cause de mortalité spécifique.
À plus long terme, l’évolution des vascularites est marquée par trois faits
principaux : les rechutes dont la fréquence est variable en fonction de la
nature de la vascularite, les complications à long terme du traitement et
notamment de la corticothérapie prolongée, les séquelles.
Les taux de rechutes observés au cours de la PAN liée au VHB, de la PAN non liée
au VHB, du SCS, de la MPA, sont respectivement de 7%, 20%, 25% et 35 %.
Les rechutes sont plus fréquentes au cours des vascularites associées aux ANCA.
Elles sont habituellement de présentation clinique moins sévère que la poussée
initiale, mais des rechutes graves, voire fatales, sont possibles.
Lorsqu’elles surviennent précocement, la réapparition de signes généraux et
notamment de fièvre, alors que le traitement immunosuppresseur est encore
important, doit faire rechercher une complication infectieuse qu’il faut
impérativement écarter avant de majorer l’immunosuppression.
Les complications à long terme du traitement sont souvent sous-estimées, les
patients étant perdus de vue des centres hospitaliers qui ont initialisé le
traitement.
Les plus handicapantes pour le patient sont surtout celles de la corticothérapie
prolongée : cataracte, ostéoporose cortisonique, prise de poids, fragilisation
de la peau.
Les séquelles sont également fréquentes : troubles de la marche et dysesthésies
liés aux séquelles de la multinévrite, HTA, insuffisance rénale.
