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 LITHIASE RENALE 

Définition: Présence de calculs dans les cavités excrétrices rénales responsables de douleur, infection et obstruction. La pathogénie est multifactorielle. Les calculs se forment initialement dans le rein et suivent le conduit urinaire. Ils se bloquent généralement à 3 niveaux: à la jonction pyélo-urétérale, au croisement de l'uretère et des vaisseaux iliaques, et à la jonction urétéro-vésicale. Les calculs sont de 4 types: calciques (80%), uriques (5%), cystiniques (2%) et calculs de struvite.

Épidémiologie : facteurs genetique  héréditaires: Calculs cystiniques: homocystinurie chez l'enfant , l'age  de prédilection entre  30 et 50 ans, avec un pic au cours de la 3ème décennie ,chez le sujets âgés les complications sont plus fréquentes . sexe de prédilection dépend du type de calcul : le calculs calciques 3 homme pour 1 femme , calculs de struvite femme > homme.

Étiologie: 

1. Sursaturation de l'urine en sels lithogènes 
2. Calculs calciques: hypercalciurie (idiopathique, hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, sarcoïdose, tumeur maligne, maladie de Paget), déshydratation, intoxication à la vitamine D, hyperoxalurie, hypocitrurie, acidose tubulaire distale 
3. Calculs uriques: faible diurèse, pH urinaire acide, hyperuraturie (goutte, régime riche en purines, lyse cellulaire majeure, syndrome de Lesh-Nyhan)
4. Calculs cystiniques: homocystinurie 
5. Calculs de struvite par pH alcalin, en règle secondaires à une infection à germes uréasiques (Proteus mirabilis)

Facteurs de risque: 

• Facteurs intrinsèques: acidose tubulaire rénale, cystinurie, anomalies génétiques 
• Facteurs extrinsèques: géographiques, climatiques et saisonniers, faible hydratation, régime hyperprotidique, vie sédentaire 

Signes cliniques:  le diagnostique est clinique + radiologique + biochimique , parfois asymptomatique (découverte radiologique fortuite) 

• Infections urinaires récidivantes 
• Colique néphrétique : douleur lombaire irradiant en bas et en avant, sans position antalgique,  accès paroxystique , hématurie .
• Signe digestif: iléus réflexe

Diagnostic différentiel: 

Examens complémentaires : 

1- Bilan biologique :

• NFS (recherche de signes d'infection); fonction rénale (créatininémie, urée sanguine) 
• ECBU: hématurie presque constante, pyurie, bactériurie, présence de cristaux, pH acide (calculs d'acide urique ou de cystine) ou alcalin (struvite) 
• Bilan phosphocalcique, uricémie-uraturie selon la nature du calcul 
• En fonction du contexte, mesure de l'excrétion urinaire d'oxalates, de citrates

2- Analyse biochimique du calcul :

3- Examens radiologiques: 

1. ASP (face incidences obliques): 90% des calculs sont radio-opaques; les calculs de phosphate de calcium sont les plus radio-opaques, puis les calculs d'oxalate, de struvite et de cystine. Les calculs d'acide urique sont radio-transparents. Le diamètre du calcul doit être de 2 mm au moins pour être visible sur un ASP. 
2. UIV: évalue le degré d'obstruction, détecte les calculs radio-transparents, apprécie la morphologie de la voie excrétrice et la fonction du rein controlatéral. Les tomographies peuvent révéler un calcul masqué sur l'ASP par des gaz ou des matières. 
3. Échographie rénale: utile au diagnostic et à l'appréciation du retentissement rénal • Urétéro-pyélographie rétrograde (rarement nécessaire) en cas de doute diagnostique ou d'allergie à l'iode 
4. Scanner: intérêt pour le diagnostic différentiel d'un calcul urétéral. Peut aider au diagnostic en cas de calcul radio-transparent ou de suspicion de tumeur de la voie excrétrice.

Traitement : hospitalisation dans les formes graves

• Sédation de la douleur : antalgiques (parfois jusqu'aux morphiniques) 
  1. AINS en cas de colique néphrétique 
  2. Antispasmodiques 
  3. En cas de lithiase calcique par hypercalciurie: hydrochlorothiazide 
  4. En cas de lithiase urique par hyperuraturie: allopurinol 
  5. Alcalinisants urinaires (bicarbonate de sodium, trométamol, citrate de sodium, pipérazine) pour obtenir un pH urinaire = 7 
• Restriction hydrique en période douloureuse, boissons abondantes en dehors des périodes douloureuses 
• Tamisage des urines 
• Traitement de la lithiase

  Néphrolithotomie percutanée: calculs > 3 cm rénaux ou de l'uretère sous-pyélique  Urétéroscopie: calcul urétéral après échec de lithotriptie extracorporelle  Lithotriptie extracorporelle: absence d'infection et de troubles de la coagulation, calculs < 3 cm  Chirurgie à ciel ouvert: de moins en moins employée. Calculs coralliformes, calculs urétéraux volumineux, échecs des techniques précédentes, anomalie anatomique à l'origine de la formation des calculs

• Traitement selon le type de calcul 

  Calcul calcique par hypercalciurie idiopathique: diurétiques thiazidiques  Calcul calcique par hyperuricosurie: régime, allopurinol  Calcul calcique par hyperparathyroïdie primaire: chirurgie parathyroïdienne  Calcul calcique par hypercalciurie secondaire à une hyperthyroïdie, un syndrome de Cushing, une sarcoïdose, une tumeur maligne, la maladie de Paget: traitement de la cause  Calcul calcique par hyperoxalurie intestinale: colestyramine, charge orale en calcium  Calcul calcique par hyperoxalurie héréditaire: boissons abondantes, pyridoxine  Calcul calcique idiopathique: boissons abondantes, phosphore per os  Calcul d'urates avec hyperuraturie: alcalinisants urinaires, allopurinol Calcul de cystine: apports liquidiens massifs, alcalinisation urinaire, parfois D-pénicillamine  Calculs de struvite: chirurgie d'une lithiase coralliforme, traitement antibactérien adapté

Prophylaxie diététique : 

1. Régime pauvre en graisses animales
2. Riche en fibres (son)
3. Boissons abondantes en l'absence de douleurs
4. Autre régime en fonction de la nature du calcul : pauvres en purine en cas d'hyperuraturie , régime pauvre en méthionine en cas d'hypercystinurie.

Surveillance:

1. ASP: surveillance de la progression du calcul dans l'uretère (1 fois/semaine) puis régulièrement pour dépister une éventuelle récidive
2. UIV au décours de la crise
3. Tamisage des urines jusqu'à recueil du calcul
4. Généralement résolution en moins d'un mois

Complications:

1. Obstruction complète; dilatation de la voie excrétrice; insuffisance rénale
2. Infection
3. Récidive

Évolution : guérison en règle générale, 80% des calculs sont émis dans les 48-72 h , récidives jusqu'à 50% dans les 5 ans .