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 IMPUISSANCE : Troubles de l'érection

Définition:  impuissance ( Sexe  : Homme uniquement )  Érections insuffisantes en tumescence, en rigidité et en dureté. Les dysfonctionnements érectiles ont de multiples origines: pathologies organiques, iatrogènes, troubles du désir, de l'orgasme, de la sensualité et des relations qui en dépendent. La moitié des hommes adultes ont eu ou auront une impuissance temporaire dans leur vie génitale.

Âge de prédilection: 

• Les patients ayant des troubles de l'érection consultent en général après la trentaine. 
• La diminution des performances sexuelles concerne en général les patients après 50 ans. 
• Beaucoup de patients après 80 ans ont des troubles sexuels mais consultent rarement.

Étiologie : 

1. Endocrinienne - Troubles thyroïdiens - Hypotestostéronémie - Adénome à prolactine - Diabète - œstrogénothérapie - Insuffisance rénale - Déficit en zinc 
2. Neurologique - Encéphalique - Périphérique - Spinale 
3. Vasculaire - Athérome aorto-iliaque - Insuffisance caverneuse - Fuites veineuses 
4. Médicaments et toxiques (25% des causes). ß-bloquants, diurétiques thiazidiques, phénothiazines, butyrophénones, antidépresseurs tricycliques, IMAO... 
5. Psychologique - Dépression - Schizophrénie - Troubles de la personnalité - Anxiété - Troubles du comportement 
6. Organique - Micropénis - Maladie de Lapeyronie ou incurvation de la verge - Cicatrice caverneuse - Phimosis - Séquelles chirurgicales (chirurgie du petit bassin)

Facteurs de risque: 

• Chirurgie du petit bassin 
• Traitements médicaux, notamment antihypertenseurs 
• Alcoolisme
• Tabagisme 

Signes cliniques: 

• Tumescence et rigidité de la verge insuffisante ou de durée insuffisante 
• Recherche de signes pouvant orienter sur l'étiologie - Gynécomastie - Atrophie testiculaire ou absence de testicule - Déformation pénienne - Neuropathie périphérique - Artérite - Troubles thyroïdiens - Signes de diabète

Examens complémentaires :

• Bilan endocrinien : A visée étiologique, prolactinémie, testostéronémie, FSH et LH plasmatiques...
• Potentiels évoqués du nerf dorsal de la verge
• Pléthysmographie nocturne
• Artériographie
• Angiographie sélective pudendale
• Doppler, cavernographie, angiographie en fonction de l'étiologie

Diagnostique: Réponse à l'injection intracaverneuse de papavérine ou d'autres agents vasoactifs (prostaglandine, alpha-bloquants); utile pour la démarche étiologique et l'orientation thérapeutique

Traitement médical ambulatoire , hospitalisation pour pose de prothèses d'érection

1. Traitement étiologique, arrêt d'un médicament responsable
2. Psychothérapie obligatoire
3. Meilleure communication avec le partenaire
4. Essayer de diminuer la pression psychologique de la performance sexuelle
5. Utilisation du vacuum d'érection (appareil à dépression)
6. Possibilité d'avoir recours aux psychiatres, aux psychologues, aux sexothérapeutes, aux chirurgiens vasculaires, aux urologues, aux endocrinologues, aux neurologues, aux chirurgiens plastiques en fonction de chaque cause
7. Régime : Contrôler un éventuel diabète , désintoxication alcoolique

Les indications :

1. Hypogonadisme: testostérone en IM toutes les deux semaines, après avoir éliminé un cancer de la prostate
2. Hyperprolactininémie: bromocriptine de 2,5 à 4 mg/j
3. Pour induire l'érection: injections intracaverneuses de prostaglandine, d'alpha-bloquants (moxisylyte) ou de papavérine

Contre-indications: Hypersensibilité à chaque agent , Testostérone: tumeur maligne androgénodépendante (prostate...) , alpha-bloquants: insuffisance rénale ou hépatique sévère pour la yohimbine, TA < 100 mmHg pour le moxisylyte

Précautions d'emploi: Testostérone: surveillance prostatique et des seins , Bromocriptine: prudence en cas de détérioration mentale et de troubles psychiques, d'affections cardiovasculaires, de phénomènes de Raynaud, d'antécédent d'ulcère gastroduodénal et chez les conducteurs de machine , Papavérine: surveillance hépatique , Yohimbine: prudence en cas d'antécédent d'accident vasculaire cérébral ou de spasmes artériels , Moxisylyte: apprentissage des auto-injections en milieu spécialisé, décubitus 30 min après l'injection, prudence chez les conducteurs de machine , Les injections intracaverneuses doivent être réalisées avec précaution lors de troubles de l'hémostase.

Interactions médicamenteuses: Bromocriptine: alcool, neuroleptiques et agents apparentés, macrolides , Papavérine: lévodopa , Yohimbine: antihypertenseurs centraux , Moxisylyte: alpha- et bêta-bloquants par voie générale, inhibiteurs calciques, IMAO non sélectifs, antihypertenseurs, antidépresseurs, neuroleptiques

Surveillance: Suivi très régulier avec, le cas échéant, rencontre du partenaire

Mesures hygiéno-diététiques: Comme les dysfonctionnements de l'érection sont multifactoriels, il est parfois nécessaire d'entreprendre une sexothérapie individuelle ou de couple

Évolution : Chaque patient est un cas particulier et le résultat du traitement est très variable. L'utilisation d'appareil à dépression, d'injections intracaverneuses et de prothèses d'érection ont nettement amélioré le pronostic. Abandon fréquent des injections intracaverneuses à long terme , Guérison spontanée dans 15% des cas .

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