B- Causes des épistaxis secondaires à une affection générale

1. Maladies infectieuses aiguës: grippe, rougeole, typhus, rhume, rhinite, sinusite.
2. Maladies vasculaires et circulatoires: athérosclérose, hypertension artérielle systémique, maladie de Rendu-Osler (télangiectasies hémorragiques héréditaires) 
3. Troubles de l'hémostase: thrombopathie (maladie de von Willebrand), purpura thrombopénique 
4. Coagulopathie: hémophilie, maladie de Waldenström, surdosage en anticoagulants..
5. Scorbut 
6. Purpura rhumatoïde, maladie de Wegener, polychondrite atrophiante 
7. Insuffisances hépatique et rénale

Signes cliniques :  l'examen local ORL confirme le siège de saignement et en précise souvent la cause , prise de la pression artérielle systématique .

1. Epistaxis antérieure : chez l'enfant le saignement plus souvent antérieur  hémorragie est visible .
2. Epistaxis postérieure : chez le sujet âgé le saignement plus souvent postérieur. se manifeste par une hémoptysie, nausées, hématémèse ou méléna . 

NB:  toujours rechercher une hypertension artérielle et une thrombopénie quel que soit l'âge , surtout chez le sujet âgé une hypertension artérielle et/ou athérosclérose. au cours de la grossesse l'epistaxis est plus fréquentes.

Examens complémentaires :

1. Radiographie de sinus, scanner de sinus et cavum, voire artériographie si l'origine du saignement est difficile à préciser , l' artériographie peut permettre de localiser l'artère concernée par le saignement. Une embolisation de cette artère est alors possible dans le même temps.
2. Contrôle des plaquettes et de la coagulation indispensable . 

Traitement :  une hospitalisation s'impose en cas d'hémorragie sévère, ou si sujet âgé, hypertension artérielle sévère, hémorragie réfractaire au traitement local nécessitant donc un tamponnement postérieur .

Mise au repos (sédation médicamenteuse si besoin) , position assise, apprendre au patient à rester calme et à se pincer le nez en cas d'épistaxis à répétition ,  dormir avec 2 oreillers et rester en position proclive , pas d'alcool et pas de liquide chaud.

 1- Traitement général :

1. Réanimation, remplissage si choc hypovolémique 
2. Traitement antihypertenseur si besoin 
3. Équilibration hydroélectrolytique 
4. Transfusion sanguine si nécessaire 
5. Si possible arrêt des anticoagulants (au moins transitoire) 
6. Traitement substitutif des troubles de l'hémostase 

 2- Traitement loco-régional  :

  A° Traitement local 

1. Application locale de vasoconstricteurs: mise en place de cotonnettes imbibées de lidocaïne naphtazolinée, puis application de thrombase : les vasoconstricteurs phényléphrine (0,25%); adrénaline (1/1000); lidocaïne naphtazolinée (0,1%) 
2. Cautérisation si saignement unique bien localisé 
3. Tamponnement antérieur par un méchage au tulle gras ou biogaze 
4. Tamponnement postérieur par du tulle gras ou une sonde à ballonnet si l'hémorragie persiste 

  B° Artériographie si le saignement persiste afin de localiser l'artère concernée, puis embolisation ou ligature chirurgicale (artère maxillaire interne, artère ethmoïdale antérieure et postérieure, artère carotide externe) 

  C° Cautérisation 

1. Pulvérisation de vasoconstricteurs sur la muqueuse du côté qui saigne pour obtenir une vasoconstriction locale 
2. Anesthésie locale avec de la lidocaïne naphtazolinée (délai d'action 5 minutes) 
3. Cautériser à l'acide chromique jusqu'à formation d'une escarre jaune 
4. Cautérisation possible au bistouri électrique ou au laser 

  D° Tamponnement antérieur : anesthésie locale de la muqueuse nasale à la lidocaïne naphtazolinée , anesthésiques (  lidocaïne naphtazolinée; lidocaïne en spray laryngé; lidocaïne visqueuse ) , tamponnement compressif à l'aide de tulle gras ou de biogaze; utiliser des mèches larges en commençant l'application par le plancher de la fosse nasale puis en remontant .

  E° Tamponnement postérieur : sous anesthésie générale ou locale , réalisation d'un tampon de biogaze entouré de fils de traction (formant une sorte de petit paquet). Le tamponnement est introduit dans le cavum par l'intermédiaire d'une sonde de Foley glissée dans une fosse nasale. Les différents fils de ligature sont suturés à l'extrémité de la sonde de Foley que l'on va tirer progressivement pour attraper les fils à la partie antérieure de la fosse nasale. Un fil de rappel est laissé au niveau du tamponnement postérieur et sera collé sur la joue à l'aide de sparadrap. Un tamponnement antérieur est alors réalisé et les fils du tamponnement postérieur sont alors ligaturés en avant du tamponnement antérieur. Une antibiothérapie de couverture per os est toujours nécessaire (amoxicilline) antibiothérapie per os (amoxicilline 2 g/j) systématique en cas de tamponnement (prévention de la sinusite) .

  F° Autre technique du tamponnement postérieur (méthode de Bellocq ): sous anesthésie générale ou locale, une sonde de Foley est introduite dans la fosse nasale jusqu'au rhinopharynx; le ballonnet est alors rempli d'eau jusqu'à obstruction complète du rhinopharynx. La fosse nasale est alors entièrement méchée par un tamponnement antérieur et l'extrémité de la sonde qui sort par l'orifice narinaire est fixée.

Surveillance:  Hémodynamique, NFS , Ablation des tamponnements 24 à 36 h après

Mesures préventives : En prévention, application de vaseline dans les narines pour éviter la sécheresse des muqueuses, humidification nocturne de l'atmosphère environnante, garder les ongles courts pour limiter les lésions de grattage , supplémentation en fer en cas d'anémie. 

Complications:

1. Sinusite
2. Migration du tamponnement postérieur et obstruction des voies aérodigestives supérieures prévenue par la fixation du fil de sécurité sur la joue
3. Hématome et/ou abcès du septum secondaire à un tamponnement agressif
4. Perforation de la cloison après cautérisation excessive
5. Nécrose de la muqueuse sur ballonnet trop gonflé
6. Toxicité des vasoconstricteurs
7. Malaise vagal au cours du tamponnement.

Requete : epistasis