RETINOPATHIE
DIABETIQUE
Définition: Atteinte
rétinienne correspondant à une localisation de la microangiopathie
diabétique, qui atteint tous les organes (en particulier l'œil, le rein et le
système nerveux périphérique). La rétinopathie diabétique est la première
cause de cécité acquise dans les pays développés chez le sujet de moins de
60 ans.
| Diabète
de type |
Âge
de prédilection: |
Sexe
de prédilection |
Durée
d'evolution |
| type
I insulinodépendant |
débute
vers l'âge de 12-15 ans. |
homme
= femme |
30%
à 15 ans, 55% à 20 ans |
| type
II non insulinodépendant |
débute
vers 50-70 ans. |
femme
> homme |
Diabète
non insulinodépendant 15% à 15 ans |
Étiologie: Atteinte de
la microcirculation ( les organes atteints sont la rétine, choroïde, papille
et iris ) rétinienne et choroïdienne due à l'hyperglycémie chronique , deux
lésions anatomie pathologique principales :
- Modifications de la paroi des
capillaires (plus épaisse, plus fragile, plus perméable)
- Augmentation de la viscosité
sanguine (hyperagrégabilité plaquettaire et érythrocytaire)
Facteurs de risque:
- La durée d'évolution du
diabète est le facteur déterminant. Les anomalies rétiniennes sont plus
précoces et plus sévères pour les diabètes de types I
- Mauvais contrôle glycémique
- HTA (souvent associée au
diabète) et autres facteurs de risque cardiovasculaires (obésité,
dyslipidémie, sédentarité, tabagisme...)
- Grossesse
- Puberté (refus du
traitement, augmentation des besoins en insuline)
- Enfin, l'équilibration trop
rapide de la glycémie (insuline au pousse-seringue) chez un patient très
déséquilibré peut s'accompagner d'une aggravation de la rétinopathie
diabétique (d'où l'intérêt d'un examen ophtalmologique avant de débuter
ce type de traitement). Noter que la myopie protège relativement de la
rétinopathie diabétique.
Signes cliniques : Baisse
d'acuité visuelle: aux stades tardifs (par œdème maculaire, hémorragie
intravitréenne ou décollement de rétine). Le diagnostic doit être posé au
stade asymptomatique à l'occasion de l'examen systématique du fond d'œil lors
de la découverte du diabète. Trois principales formes
- Rétinopathie
diabétique non proliférante · microanévrisme · dilatation
du réseau capillaire · microhémorragie · Œdème rétinien et
surtout maculaire · exsudat sec · occlusions capillaires · nodules
cotonneux (ou nodules dysoriques)
- Rétinopathie
diabétique préproliférante · nombreux nodules dysoriques
· nombreuses hémorragies intrarétiniennes · veines dilatées
(moniliformes) · anomalies microvasculaires intrarétiniennes (AMIR),
il s'agit de dilatations veineuses et de télangiectasies témoignant
de shunts entre les artérioles et les veinules · territoires
d'ischémie étendus en moyenne périphérie à l'angiographie ·
après un an d'évolution, la moitié de ces rétinopathies évoluera
vers la rétinopathie proliférante
- Rétinopathie
diabétique proliférante: 20% des rétinopathies
diabétiques. plus fréquente chez le diabétique de type I. Elle se
caractérise par l'apparition de néovaisseaux (vaisseaux avec paroi
anormalement perméable) proliférant à la surface de la rétine,
autour de la papille et sur l'iris, responsables d'hémorragies
intravitréennes, de décollements de rétine et de glaucomes
néovasculaires.
|
Diagnostic différentiel:
Se pose rarement car contexte souvent évident
- Occlusion veineuse
rétinienne, fréquemment associée à la rétinopathie diabétique
- Rétinopathie hypertensive
- Rétinopathie radique
Examens complementaires: Angiographie
à la fluorescéine, examen de référence, confirme les hémorragies et l'œdème
rétinien, montre les zones d'ischémie rétinienne et les néovaisseaux
Diagnostique: La
découverte d'un diabète doit obligatoirement s'accompagner d'un examen
ophtalmologique complet, comprenant une mesure de l'acuité visuelle, de la
tension oculaire, un examen à la lampe à fente et un fond d'œil. ,
L'angiographie est pratiquée dès l'apparition des premières anomalies au fond
d'œil.
Traitement : Seule une
prise en charge multidisciplinaire régulière, efficace et énergique entre
médecin généraliste, diabétologue et ophtalmologiste permet d'éviter les
complications pouvant mener à la cécité.
- Contrôle optimal de
l'équilibre glycémique :Régime pour l'équilibre glycémique ,Traitement
du diabète
- Contrôle des autres
facteurs de risque cardiovasculaire
- Laser ,
Photocoagulation panrétinienne si rétinopathie proliférante: le
principe repose sur la destruction des zones ischémiques responsables
de la sécrétion de facteurs proangiogéniques. - Laser
périmaculaire en cas d'œdème maculaire persistant
- Vitrectomie, si
hémorragie intravitréenne persistante, prolifération fibreuse
intravitréenne ou décollement de rétine
|
- Eviter les efforts intenses
si rétinopathie proliférante (risque de saignement)
- Antiagrégants plaquettaires
(aspirine, ticlopidine): effet favorable sur la rétinopathie diabétique
débutante (diminution du nombre de microanévrismes) mais aucune action
bénéfique sur la rétinopathie diabétique confirmée
Précautions d'emploi et
Interactions médicamenteuses:
- Aspirine: prudence en
cas d'antécédents ulcéreux, d'hémorragie digestive, d'asthme, de goutte,
de ménorragies, d'insuffisance hépatique ou rénale. Avec les stérilets,
risque de diminution de l'efficacité contraceptive ; association
contre-indiquée avec le méthotrexate et à forte dose avec les
antivitamines K, déconseillée avec les antivitamines K, les AINS, la
ticlopidine, l'héparine, le benzbromarone, le probénécide et la
sulfinpyrazone
- Ticlopidine :
Surveillance de l'hémogramme tous les 15 jours pendant 3 mois et arrêt du
traitement si anomalie hématologique , Arrêt une semaine avant une
intervention chirurgicale, sauf si effet antiagrégation plaquettaire
souhaitable , Grossesse et allaitement, innocuité non établie .
Ticlopidine: association contre-indiquée avec les AINS, l'aspirine, les
anticoagulants, à surveiller avec la théophilline et dérivés, et la
sulfinpyrazone
Surveillance:
- Examen ophtalmologique avec
fond d'œil, tous les ans si FO normal, FO + angiographie tous les six mois
si anomalies minimes, et tous les deux à trois mois si rétinopathie
diabétique avancée
- Surveillance du diabète
Complications: Peuvent
provoquer la cécité
- Œdémateuses: œdème
maculaire
- Ischémique : Néovaisseaux
avec hémorragie intravitréenne, décollement de rétine, glaucome
néovasculaire , Maculopathie ischémique.
- Cataracte
Évolution et pronostic
visuel : Une fois constituée, la rétinopathie diabétique peut évoluer à
son propre compte, malgré la normalisation des chiffres glycémiques (qui
néanmoins permet de ralentir son évolution). Le laser et la vitrectomie
ou autre chirurgie ont permis de transformer le pronostic de la rétinopathie
diabétique.
Dr btajhik.
