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Prise en charge des troubles vésicosphinctériens et sexuels

Elle est adaptée aux résultats du bilan neuro-urologique (urodynamique). En cas d'hyperréflexie du détrusor, responsable de mictions impérieuses, ou d'incontinence, les traitements atropiniques anticholinergiques sont utiles. On préfère actuellement à l'imipramine, pas toujours bien tolérée et qui possède des propriétés alpha-agonistes non souhaitées, les anticholinergiques purs (probanthine) ou ceux associant des propriétés myorelaxantes sur le muscle lisse comme l'oxybutynine. Cette dernière, utilisée à la dose de 2,5 à 5 mg toutes les 8 heures ou 5-30 mg/j, est efficace dans 60 à 80 % des cas. Les effets secondaires à surveiller sont la constipation et les troubles de l'accomodation. La toltérodine est probablement mieux tolérée (2 mg/12 heures). Quand l'incontinence est associée à la persistance d'un résidu postmictionnel, on associe des autosondages propres aux anticholinergiques. Chez ces patients, on peut utiliser l'oxybutynine intravésicale (5-10 mg/8-12 heures). Il a été montré que les instillations intravésicales de capsaïcine, et plus récemment de résiniferatoxine, neurotoxiques agonistes spécifiques des fibres C, pouvaient stabiliser l'hyperréflexie du détrusor pendant plusieurs semaines en supprimant les afférences sensitives. L'énurésie peut être contrôlée par l'utilisation de la 1-désamino-8-vasopressine (DDAVP) en spray nasal le soir. Une forme orale est en développement.

En cas d'hypocontractilité vésicale et de dyssynergie vésicosphinctérienne, le symptôme est la rétention. Au début, le respect d'un horaire mictionnel rigoureux peut suffire, puis il est nécessaire de recourir aux médicaments antispastiques (baclofène, tizanidine) pour lever une hypertonie du sphincter strié et alpha-bloquants pour agir sur le col vésical, voire aux sympathomimétiques (urécholine) en cas d'aréflexie du détrusor. Mais en cas de rétention chronique, l'apprentissage par le patient des autosondages est la solution de choix. Enfin, dans tous les cas, une lutte contre les infections est indispensable.

En cas d'échec de ces mesures, les solutions chirurgicales sont à discuter.

Le traitement des troubles de l'évacuation rectale est essentiel, mais les moyens sont très limités : mucilages, selles à heures fixes, lactulose, suppositoires de paraffine.

Les troubles de l'érection peuvent être améliorés par des moyens médicamenteux (sildénafil), en l'absence de contre-indication cardiologique, des moyens mécaniques (vibrations, vacuum) ou par les injections intracaverneuses de prostaglandines E1 (PgE1), plus difficiles à mettre en oeuvre et pouvant se compliquer de douleur, de priapisme ou d'une fibrose pénienne. Une prise en charge psychologique est utile. Chez la femme, outre l'aide spécialisée, les gels lubrifiants vaginaux et les vibrations peuvent aider.