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Traitements corticoïdes

Le traitement des poussées associe principalement repos et corticoïdes, mais ces derniers sont parfois utilisés en dehors des poussées. Il n' y a aucune indication des corticoïdes au long cours par voie orale dans la SEP.

La mise en évidence de l'effet de l'adrenocorticotrophic hormone (ACTH) sur l'EAD par Miller en 1953 est probablement à l'origine des premiers essais de ces thérapeutiques dans la SEP. L'étude multicentrique américaine publiée en 1976 sur le tétracosactide (ACTH synthétique) a été le premier essai, méthodologiquement correct, démontrant l'effet d'une thérapeutique dans la SEP. Récemment, deux méta-analyses se sont penchées sur le traitement par corticoïdes des poussées de SEP et des NORB. Vingt-cinq études contrôlées randomisées ont été identifiées, dont 13 ont été exclues pour des raisons méthodologiques. Les 12 études retenues ont concernées 1 714 patients traités par prednisone orale entre 15 et 70 mg/j (deux études), ACTH (quatre études) ou méthylprednisolone (MP) (six études dont cinq avec la MP intraveineuse et une étude avec MP orale à forte dose). Seules trois études étaient limitées aux patients en poussées, auxquelles on peut ajouter trois études consacrées aux NORB. Cinq études ont traité des patients à différents stades de la SEP, et une en phase progressive.

Les stéroïdes augmentent significativement le nombre de patients améliorés à 8 et 30 jours par rapport au placebo, que ce soit pour la SEP ou la NORB. L'effet mesuré était plus important dans la SEP que dans la NORB. En revanche, il n'a pas été montré de bénéfice à long terme sur le handicap. La supériorité de la MP intraveineuse par rapport au placebo dans le traitement des névrites optiques ne se maintient pas après 6 mois de suivi. Une étude utilisant l'IRM a du reste montré l'absence d'effet à long terme des stéroïdes sur la longueur de l'hypersignal du nerf optique .

L'Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT)  a montré que la prednisone orale à doses usuelles était inférieure à la MP intraveineuse à fortes doses, et n'était pas supérieure au placebo pour améliorer le handicap visuel.

La méta-analyse a montré que le nombre de sujets à traiter pour améliorer un patient à j30 (NTT) est de 6 pour le traitement à fortes doses et de 12 pour le traitement à faible dose, mais cela peut être dû au poids important de l'ONTT dans la méta-analyse.

Seule l'étude de Barnes et al avait montré une équivalence d'efficacité entre les faibles doses orales et la MP intraveineuse à forte dose, mais il est probable que sa puissance statistique n'était pas suffisante.

Récemment, une étude a comparé un traitement par de fortes doses de MP intraveineuse tous les 2 mois pendant 2 ans à de faibles doses chez 109 patients ayant une SEP-SP . L'objectif mesuré était la proportion de sujets avec un échec thérapeutique (aggravation d'une des composantes du score composite de la SEP pendant au moins 5 mois ou trois poussées en 12 mois). Parmi les patients traités à forte dose, 38,9 % ont atteint cet objectif contre 53,7 % dans le groupe contrôle. Ce résultat n'était pas significatif, mais l'analyse par courbe de survie a montré un effet modeste mais significatif du traitement. Ce résultat est en faveur d'un effet, partiel mais réel, des doses fortes de MP sur la course de la maladie. En revanche, aucune étude n'a montré une efficacité de courses répétées de MP dans les formes rémittentes.

En ce qui concerne la prévention des poussées ultérieures, une tendance positive non significative a été observée dans la méta-analyse, principalement avec les fortes doses. Cependant, l'ONTT a montré une diminution du risque de deuxième poussée pour les patients traités pour une NORB avec une IRM anormale par MP intraveineuse. Cet effet significatif à 2 ans ne l'était plus à 3 ans. Cette étude a par ailleurs montré que les corticoïdes oraux, à faible dose, exposaient à un risque plus élevé de rechutes et d'évolution vers une SEP que le placebo. Il n'est pas certain que cela puisse être extrapolé aux autres poussées, mais cette question reste débattue.

L'étude des formes SP et les résultats de l'ONTT plaident en faveur des fortes doses de stéroïdes dans la SEP pour obtenir un effet sur le handicap et ralentir l'évolution. Les études montrant dans l'ensemble une action plus rapide, tout au moins initiale, de la MP intraveineuse à forte dose et une meilleure tolérance qu'avec l'ACTH, les cures de MP à fortes doses sont donc le traitement de choix des poussées de SEP. La dose optimale (500 mg à 1 g pendant 3 à 5 jours) et l'intérêt ou non de poursuivre par un traitement per os restent l'objet de discussions. Une étude contrôlée récente a cependant montré que des très fortes doses (2 g/j pendant 5 jours) étaient supérieures à des doses plus faibles (0,5 g/j pendant 5 jours) en utilisant des paramètres lésionnels en IRM. Le nombre de lésions prenant le contraste et le nombre de nouvelles lésions étaient inférieurs dans le groupe à fortes doses à 30 et 60 jours. Le traitement est habituellement bien toléré, à l'exception d'effets indésirables mineurs (bouffées de chaleur, excitation et insomnies, goût métallique dans la bouche, parfois asthénie), mais des complications sérieuses ont été occasionnellement rapportées, le plus souvent dans d'autres contextes pathologiques : psychose aiguë, saignement digestif, arythmie, choc anaphylactique. Quelques crises comitiales ont été rapportées. Des complications infectieuses, à type de septicémie, sont possibles si le sujet présente une infection non traitée. Ces complications semblent en fait très rares chez les patients atteints de SEP, à condition de prendre quelques précautions indispensables : la dose totale ne doit pas être perfusée en moins de 1 heure (2 à 3 heures sont le plus souvent utilisées), le patient doit être au régime désodé et pauvre en glucides, il doit être alité pendant la perfusion et ne doit pas présenter d'infection non traitée ; un bilan ionique (kaliémie), un électrocardiogramme et une numération doivent être réalisés avant la cure. La réalisation de ces traitements à domicile est donc à déconseiller.

L'utilisation de fortes doses (500 mg) orales de MP a été proposée, avec des résultats positifs dans une étude versus placebo dans les poussées mais des résultats non significatifs à 8 semaines dans les NORB. Une étude à plus grande échelle, comparative avec les fortes doses intraveineuses, comprenant une évaluation à long terme sur le handicap et l'évolution est nécessaire pour déterminer quel protocole est le meilleur.

Le mode d'action des cures brèves de doses élevées de corticoïdes intraveineux est discuté. Il a été montré un effet sur la réponse immune cellulaire (baisse des LT CD4, diminution de synthèse des cytokines pro-inflammatoires, inhibition de l'activation des MO et des cellules microgliales en présence d'IFN, diminution de l'expression du récepteur Fc par les MO), un effet sur la BHE (réduction des lésions Gd positives en IRM, diminution de l'expression des molécules d'adhésion sur les cellules endothéliales et de l'activité des métalloprotéinases), un effet sur les paramètres du LCR (diminution des LT, diminution de la synthèse intrathécale d'IgG, du taux de PBM et d'anticorps anti-PBM) et inhibition de la calpaïne (protéase). L'étude d'Oliveri et al a montré une réduction des nouvelles lésions avec les doses élevées.