COMPRESSION
MEDULLAIRE
Définition: Lésion
médullaire compressive faisant intervenir une action mécanique directe mais
aussi des mécanismes vasculaires ischémiques, avec des altérations d'abord
fonctionnelles donc réversibles, puis lésionnelles, et donc de moins en moins
réversibles. C'est une urgence diagnostique et thérapeutique. L'évolution
peut être marquée par une aggravation brutale en rapport avec un
ramollissement médullaire plus ou moins complet, lié à une compression d'un
axe artériel important.
Facteurs de risque: age
pour la cervicarthrose , Antécédent néoplasique , maladie de von
Recklinghausen pour le neurinome .
Étiologie:
- Compression extradurale
- Tumorales
-
métastases vertébrales et épidurales (cancer primitif le plus
souvent bronchique)
- leucoses aiguës
- lymphome malin
hodgkinien ou non hodgkinien
- myélome
- sarcomes vertébraux
- angiomes vertébraux
- maladie de Paget (compression rare, le
plus souvent il s'agit d'une atteinte médullaire vasculaire liée
à des phénomènes de vol vasculaire.)
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- Infectieuses
· spondylites et spondylodiscites · mal de Pott rare
actuellement - Hernie discale: l'atteinte est exceptionnellement
dorsale.
- Arthrose: ne
concerne pratiquement que le rachis cervical. Se voit chez le
sujet de plus de 50 ans. Tableau clinique polymorphe ·
tétraparésie spastique avec fatigabilité à la marche,
paresthésies fréquentes, peu de signes sensitifs objectifs ·
forme amyotrophiante simulant une sclérose latérale
amyotrophique · possible forme évoluant par poussées
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- Compression intradurale
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Extramédullaire
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Intramédullaire |
- Méningiome
- Neurinome
- Lipome
- hémangioblastome.
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Astrocytomes,
glioblastomes Épendymomes Abcès intramédullaires - Tuberculome,
gomme syphilitique Cysticercose, bilharziose médullaire |
- Atteinte de la queue de
cheval
- Hernie discale lombaire
- Tumeurs géantes de la queue de
cheval: épendymomes le plus souvent
- Neurinome
- Kyste épidermoïde
-
Lipome
- Chordomes vertébraux
- Canal lombaire étroit
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Signes cliniques :
- Syndrome rachidien
- Raideur,
déformation douloureuse
- Douleur provoquée
à la pression des apophyses épineuses
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- Syndrome lésionnel:
grande valeur localisatrice
- Douleurs de trajet
radiculaire, uni- ou bilatérales, mal calmées par les
antalgiques habituels, impulsives à la toux, lors des
éternuements ou des efforts de défécation
- Hypoesthésie en
bande
- Paralysie ou
amyotrophie de topographie radiculaire
- Abolition du
réflexe correspondant
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- Syndrome sous-lésionnel
- Claudication
intermittente médullaire non douloureuse (dérobement
intermittent des membres inférieurs lors de la marche)
- Para- ou
tétraparésie spastique
- Douleurs en étau,
paresthésies en dessous du niveau de la lésion
- Hypoesthésie
souvent d'abord thermoalgique, puis globale, dont le niveau
supérieur correspond en théorie au niveau lésionnel (en fait
souvent un peu décalé vers le bas par rapport au niveau
lésionnel)
- Troubles
sphinctériens souvent tardifs
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- En fonction de la hauteur
de la lésion
- Cervical haut
(C1 à C4)
- quadriplégie
spastique
- hoquet
- paralysie
d'un hémidiaphragme (phrénique)
- paralysie
du sterno-cléido-mastoïdien, du trapèze (spinal
médullaire)
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- Cervical bas
- atteinte
radiculaire des membres supérieurs
- paraplégie
spastique
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- Dorsal
- douleur
en ceinture ou hémiceinture
- abolition
d'un réflexe cutané abdominal
- paraplégie
spastique
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- Lombaire
- atteinte
radiculaire des membres inférieurs
- paraplégie
spastique · troubles sphinctériens et génitaux
souvent précoces
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- Cône terminal
- paralysie
flasque des membres inférieurs
- aréflexie
des membres inférieurs
- troubles
sphinctériens et génitaux souvent précoces
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- Queue de cheval
:
- abolition
du réflexe anal
- anesthésie
en selle
- douleurs
périnéales
- paralysie
flasque des membres inférieurs
- aréflexie
des membres inférieurs
- troubles
sphinctériens et génitaux sévères
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- En fonction du siège de
la lésion en largeur :trois types de compression
- Antérieure:
troubles moteurs au premier plan
- Postérieure:
syndrome ataxique (troubles proprioceptifs) au premier plan
- Latérale:
syndrome de Brown-Séquard (syndromes cordonal postérieur
[troubles proprioceptifs ± hypoesthésie tactile] et pyramidal du
côté de la lésion, syndrome spinothalamique - hypoesthésie
thermoalgique - du côté opposé).
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Diagnostic différentiel:
- Myélomalacie
- Tabès
- Sclérose en plaques
- Angiomes médullaires
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- Hématomyélie et
hématomes épiduraux
- Myélopathie
post-radique
- Sclérose combinée de
la mœlle
- Myélite
(lupus,vascularites )
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L'étude du LCR : n'a
actuellement plus de valeur pour le diagnostic positif LCR normal ou
dissociation albumino-cytologique. Peut avoir un intérêt pour orienter le
diagnostic étiologique ou dans le diagnostic différentiel.
Potentiels évoqués
somesthésiques et moteurs (PES et PEM). Parfois utiles dans les formes
débutantes pour affirmer le diagnostic d'atteinte médullaire
Imagerie:
- Les radiographies standard
ont perdu beaucoup de leur intérêt depuis l'avènement de l'IRM. Les
clichés du rachis (face, profil, 3/4) donnent parfois des arguments
étiologiques
- Lyse osseuse dans
les métastases
- Élargissement d'un
trou de conjugaison en cas de neurinome
- Image de
spondylodiscite
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- IRM surtout:
actuellement l'examen de première intention
- Scanner ou myéloscanner:
surtout indiqué en préopératoire pour préciser l'étendue d'une
éventuelle tumeur. La myélographie n'est indiquée qu'en cas de
contre-indication de l'IRM ou si sa réalisation est impossible en urgence.
Diagnostique:
- Examen clinique afin de
préciser le niveau de l'atteinte pour orienter l'imagerie
- IRM médullaire en première
intention
- Scanner si besoin
- Examen éventuel du LCR si
bilan étiologique difficile
- PES ou PEM si atteinte
médullaire difficile à affirmer
Traitement est
essentiellement chirurgical. Intérêt de la radiothérapie dans les
compressions médullaires néoplasiques. kinésithérapie
précoce
Complications:
- Tableau de section
médullaire
- Séquelles neurologiques
définitives
- Détresse respiratoire si
compression cervicale au-dessus de C4
Évolution et pronostic
normalisation de l'état neurologique possible si traitement suffisamment
précoce .séquelles fonction de la sévérité du tableau initial et de la
rapidité du traitement .
