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 CELLULITES INFECTIEUSES

Définition: infections aiguës du derme et des tissus conjonctifs sous-cutanés à évolution nécrosante pouvant engager le pronostic vital. Elles constituent une grande urgence dermatologique dont le traitement est le plus souvent médico-chirurgical. Différents types cliniques topographiques peuvent être individualisés. 

1. Cellulites nécrosantes des extrémités 
2. Cellulite faciale périorbitaire 
3. Cellulite périnéale (gangrène de Fournier)

Facteurs de risque généraux : 

1. Traumatismes (piqûre, égratignure, morsure, brûlure) : cellulites gazeuses post-traumatiques par Clostridium 
2. Toute lésion cutanée préexistante (furoncle, eczéma) 
3. Plaie chirurgicale 
4. Saphénectomie (cellulite des membres inférieurs) 
5. Lymphœdème chronique (post-chirurgical, post-radique, essentiel) 
6. Insuffisance veineuse des membres inférieurs 
7. Immunodépression et diabète :chez le diabétique et l'immunodéprimé : Streptocoques et staphylocoques,  Pseudomonas æruginosa , Xanthomonas maltophila , Entérobactéries , Mycobactéries atypiques , Champignons (mucormycose, aspergillose, candidose, cryptococcose) .
8. Toxicomanie intraveineuse 
9. Facteurs environnementaux et professionnels : Cellulites associées à l'environnement 

   Erysipelothrix rhusiopathiæ : bouchers, poissonniers, cuisiniers.  Æromonas hydrophila : bains en eau douce et eau de mer . Vibrio parahæmolyticus : bains en eau salée.

Tableau clinique suivant la topographie de la cellulite :

  A Cellulite nécrosante des membres inférieurs : est la forme typique de la cellulite nécrosante des extrémités: plus fréquente chez l'adulte de plus de 50 ans .

1. Signes cliniques :Signes généraux : malaise , fièvre, frissons , parfois signes de choc (hypotension, tachycardie, oligurie, polypnée), signes locaux  un placard érythémateux et œdémateux d'extension rapide ,  douleur et chaleur locale , zones hémorragiques ou nécrotiques avec parfois bulles , marbrures, cyanose , lividités distales · crépitation et odeur fétide si anaérobies · diminution de la sensibilité à la piqûre , adénopathies satellites 
2. Étiologie : Streptocoque A dans 70% des cas ,Staphylocoque doré ,  Entérobactéries, méningocoque, Nocardia, anaérobies plus rarement , Pasteurella multocida (morsures) .

 B Cellulite faciales périorbitaire : cellulite orbitaire secondaire à une infection intra-utérine possible chez le nouveau-né , cellulite faciale possible aussi chez le petit enfant entre 6 mois et 3 ans, cellulite périorbitaire de l'enfant: s'associe à une ethmoïdite dans 84% des cas. cellulites faciales de l'enfant  s'associe à des infection des voies aériennes supérieures otite moyenne dans 68% des cas , méningite dans 8% des cas.

1. Signes cliniques : Œdème des paupières parfois monstrueux , rhinorrhée , douleurs périorbitaires · céphalées · hyperhémie conjonctivale , chémosis , ptosis , troubles oculomoteurs , troubles de la sensibilité cornéenne , gangrène des paupières , 
2. Facteurs de risque: traumatisme, sinusite chronique , corps étrangers intraorbitaires , plaie chirurgicale , dacryocystite , infection dentaire 
3. Étiologie: Cellulites faciales et périorbitaires : streptocoque A , staphylocoques , hæmophilus influenzæ sérotype B , pneumocoque 
4. Complications : ostéomyélite, strabisme, ophtalmoplégie et trouble de la motricité pupillaire, infarctus rétinien ou choroïdien, méningite, abcès cérébral, baisse de l'acuité visuelle, cécité, thrombose du sinus caverneux, sinusite chronique, rétraction cicatricielle des paupières

  C Cellulite des organes génitaux : Cellulite périnéale (gangrène de Fournier)

1. Signes cliniques : Œdème inflammatoire des organes génitaux , porte d'entrée traumatique fréquente , crépitation et odeur nauséabonde, fréquence des anaérobies.
2. Étiologie cellulites des organes génitaux est ouvent plurimicrobiennes , streptocoques , Escherichia coli,  Bacteroides fragilis , Peptostreptococcus 

Diagnostic différentiel: 

1. Thrombophlébite 
2. Ostéomyélite 
3. Rupture de kyste de Baker 
4. Arthrite aiguë 
5. Myosite

Examens complémentaires : 

1. Bilan biologiques : 

   Syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose et polynucléose Recherche d'anticorps antistreptocoques (ASLO, antistreptohyaluronidases, streptozyme). Apporte des arguments uniquement rétrospectifs d'infection à streptocoque

2. Prélèvements bactériologiques : ont une grande valeur diagnostique

   Ponction-aspiration sous-cutanée (positif dans 40% des cas)  Culture de biopsie cutanée (positif dans 20% des cas)  Prélèvement stérile de bulles  Écouvillonnage  Hémocultures (positives dans moins de 20% des cas)  Prélèvement nasal, pharyngé et conjonctival en cas de cellulite périorbitaire

3. Biopsie : étude anatomie pathologique: oedème et inflammation du derme et de l'hypoderme avec infiltration par des polynucléaires
4. Ponction lombaire systématique en cas de cellulite à Hæmophilus sérotype B chez l'enfant 
5. Drainage sinusien et culture de l'aspiration en cas de cellulite d'origine ORL
6. Imagerie: 

   Radiographies de la zone atteinte: recherche d'images aériques sous-cutanées  Échographie et scanner: permettent d'identifier une éventuelle collection à drainer  IRM: permet d'évaluer l'extension en profondeur du processus infectieux et de mieux guider le geste chirurgical

Traitement : hospitalisation , repos au lit pendant la phase aiguë, régime hypercalorique et hyperprotidique (3000 cal/24 h avec 2 g/kg de protides) 

1. Immobilisation et surélévation du membre atteint 
2. Traitement de la porte d'entrée: antisepsie, traitement d'une plaie ou d'un ulcère, traitement spécifique d'un intertrigo dermatophytique 
3. Vaccination antitétanique si le dernier rappel date de plus de 10 ans 
4. Prévention des thromboses veineuses par héparinothérapie en cas de cellulite des membres inférieurs • Équilibration d'un diabète 
5. Traitement d'un éventuel choc septique associé 
6. Débridement chirurgical: guidé au mieux par l'IRM. S'adresse aux cellulites nécrosantes graves. En cas de signe de choc, de nécrose tissulaire et/ou de collection, l'antibiothérapie est insuffisante et une chirurgie d'exérèse des tissus nécrosés est indiquée.

Indication : Antibiothérapie de 10 à 20 jours 

1. Érysipèles et cellulites peu graves: pénicilline G IV, 12 à 20 MUI/24 h. En cas de forme atypique, survenant sur une plaie chronique, chez l'immunodéprimé ou le diabétique, préférer une antibiothérapie antistaphylococcique type amoxicilline + acide clavulanique (3 à 4 g/24 h) ou pénicilline M (4 à 6 g/24 h). en cas d'allergie à la pénicilline, érythromycine 2 g/24 h ou roxithromycine 300 mg/24 h
2. Cellulites graves: association ß-lactamine (amoxicilline + acide clavulanique) et aminoside par voie IV. L'antibiothérapie sera secondairement adaptée aux résultats des prélèvements. vancomycine IV + aminosides 
3. Cellulites après morsure: céfoxitine IV . entretien par amoxicilline 2 à 3 g/24 h ou tétracyclines 
4. Cellulite faciale de l'enfant: céfotaxime IV 
5. Cellulites à anaérobies: pénicilline IV 10 à 20 MUI/24 h + métronidazole 2 g/24 h. clindamycine + métronidazole .
6. Cellulites chez l'immunodéprimé: pipéracilline + aminosides 

 L'association à des AINS est interdite (elle peut aggraver l'évolution de la cellulite) .

Surveillance: surveillance clinique de l'état local: extension de l'érythème et de l'œdème dont les limites précises doivent être marquées sur la peau le premier jour au stylo feutre , prélèvements bactériologiques et hémocultures répétées en cas de persistance de la fièvre , IRM dans les formes sévères.

Prophylaxie : 

1. Traitement d'un intertrigo dermatophytique, constituant une porte d'entrée fréquente 
2. Éviter les traumatismes 
3. Contention élastique en cas d'insuffisance veineuse des membres inférieurs 
4. Maintenir une bonne hygiène cutanée 
5. Régime hypocalorique si obésité 
6. Dans les formes récidivantes, on peut proposer une prophylaxie des récidives par pénicilline au long cours (pénicilline V per os 500 000 UI 2 fois par jour ou benzathine-benzyl-pénicilline IM 2,4 MUI toutes les trois semaines) 
7. Cellulite à Hæmophilus influenzæ: prophylaxie de la famille par rifampicine 20 mg/kg/j pendant 3 jours

Complications: 

Évolution : habituellement favorable en cas de traitement adapté , 15 à 30% de décès dans les cellulites sévères , les AINS pourraient aggraver l'évolution.

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