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Définition: maladie
à déclaration obligatoire , infection due à un germe du genre Brucella.
La contamination humaine est essentiellement le fait de contacts directs
avec des ruminants (bovins, caprins et ovins, souffrant d'avortements ou
porteurs chroniques), ou par du lait contaminé. particulièrement
frequente chez l homme par exposition professionnelle , et la femme
contamination par le lait.
NB :
affection professionnelle indemnisable du régime général de la Sécurité
sociale (n° 24) et du régime agricole (n° 6).
Epidemiologie :
L'incidence est en augmentation dans les pays en voie de développement.
Brucella peut persister au sein de foyers infectieux souvent
infracliniques. L'expression clinique est très variable, de formes
aiguës à très chroniques et récidivantes; certaines manifestations sont
liées à un état d'hypersensibilité. les localisations de la brucellose
sont : os et articulations, tractus digestif, système nerveux central,
système nerveux périphérique, rein et voies urinaires, poumons.
Étiologie:
Infection par un des trois germes du genre Brucella (Brucella melitensis,
Brucella abortus bovis, Brucella abortus suis), coccobacille à Gram
négatif asporulé, à développement intracellulaire
Facteurs de risque:
1- Exposition
professionnelle (75%) (bergers, vétérinaires, agriculteurs,
employés d'abattoirs, bouchers, personnel de laboratoires de
bactériologie...) aux ruminants infectés (par l'intermédiaire des
produits d'avortement, des placentas, des sécrétions vaginales)
- Caprins et ovins ont
responsables de 80% des brucelloses, essentiellement à B. melitensis
et plus rarement à B. abortus bovis.
- L'infection des
bovins (surtout B. abortus bovis) est présente sur tout le territoire
français, prédominant au nord.
- La brucellose porcine
(B. abortus suis)
- La transmission par
d'autres espèces (chiens, chats, rongeurs, oiseaux, équidés,
camellidés).
2- Consommation de
lait non pasteurisé, de fromages artisanaux, crudités
contaminées par du fumier, exceptionnellement viande insuffisamment
cuite
3- Autres facteurs
: voyage en zone d'hyperendémie (pourtour méditerranéen, Afrique
du nord et de l'est, Asie centrale, Inde, Mexique, Amérique du sud et du
centre) ,déficit en
fer , immunodéficit
préexistant est un facteur de risque de brucellose grave.
Signes cliniques :
90% des contaminations restent asymptomatiques
- Incubation
muette (7-14 j, inférieure à 21 j): migration lymphatique
- Invasion
septicémique: migration vers les organes riches en macrophages
(ganglions lymphatiques, foie, rate, moelle osseuse, organes génitaux)
- Forme commune: fièvre ondulante sudoro-algique · début insidieux
progressif · fièvre pouvant atteindre 39-40°C, évoluant en 2 à 4
ondulations · sueurs nocturnes, myalgies diffuses, céphalées ·
splénomégalie, hépatomégalie inconstante, adénopathies surtout
cervicales · parfois, arthrites séreuses (surtout genoux),
sacro-iliite, orchite, épididymite - L'atteinte est parfois plus
silencieuse, ou parfois pseudo-typhoïdique. - Endocardite
- Brucellose
secondaire: manifestations focales , arthrite, spondylodiscite
, méningite, méningo-encéphalite, méningomyéloradiculite.
- Brucellose
chronique (parfois après les deux premières phases, parfois
inaugurale), asthénie, sueurs, polyalgies, manifestations
d'hypersensibilité: urticaire, eczéma , manifestations focales
généralement peu évolutives: granulomes des os, méninges, foie, rate,
rein.
Diagnostic
différentiel:
- Ensemble des
maladies fébriles
- Tularémie
- Rickettsioses
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- Leishmaniose
viscérale
- Tuberculose
- Infection par le
VIH
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Examens
complementaires :
- Bilan
biologique : leuconeutropénie habituelle lors de la
primo-invasion ,
syndrome inflammatoire souvent modeste ,
rare thrombopénie
, parfois anomalies du
bilan hépatique
- Mise en
évidence du germe (hémocultures, produits de suppurations,
biopsies) , sur milieux spéciaux (prévenir le laboratoire) , pousse en
5-10 jours, positive dans 70-90% des cas à la phase aiguë.
- Sérologie
- Réaction de
Rose-Bengale: dépistage. rapide, spécifique
- Test de Wright
(séro-agglutination): détecte tous les anticorps mais surtout
les IgM · test de référence · significatif au 1/80 (100 UI) ·
positif vers les 12-15ème jours d'évolution · réduction lente
des taux 6-12 mois après traitement efficace · la persistance de
taux élevés doit faire évoquer un foyer résiduel. positivité du
test de Wright en cas de vaccination anticholérique, de
yersiniose, de tularémie, de choléra. Moraxella phenylpyruvica
peut avoir en culture un aspect comparable à Brucella.
- Fixation du
complément (positive au 1/8): spécifique, plus tardive, positive
plus longtemps
-
Immunofluorescence indirecte ou ELISA · révèlent et quantifient
le type d'anticorps (IgM: infection récente; IgA: suggère un
foyer résiduel) · seraient plus sensibles et spécifiques que le
Wright
-
Hypersensibilité retardée: n'est plus commercialisée
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- Anatomie
pathologique: Granulome brucellien aux phases secondaires et
tertiaires (granulome de Bang) dans les organes atteints
- Échocardiographie en
cas de localisation endocarditique
- Ponction lombaire en
cas d'atteinte neurologique
- Hémocultures lors de
la primo-invasion
- Wright: surtout phase
secondaire
- Fixation du
complément: phases secondaires et tertiaires
- Immunofluorescence
indirecte, ELISA: toutes les phases
Traitement :
Antibiothérapie générale prolongée Traitement spécifique des différentes
localisations Recherche d'autres cas Enquête vétérinaire
Bi-antibiothérapie efficace
in vitro et à diffusion intracellulaire
- Brucellose aiguë:
doxycycline (200 mg/j) et rifampicine (15 mg/kg/j) pendant 6 semaines.
Administrer la doxycycline en deux prises (induction enzymatique par
la rifampicine)
- Brucelloses
focalisées: même schéma pendant 6 semaines à 3 mois selon la gravité
de l'atteinte.
autres médicaments :
Aminosides lors de la phase aiguë; les autres antibiotiques actifs in
vitro (cotrimoxazole, quinolones, phénicolés, céphalosporines de 3ème
génération) sont moins efficaces (risque de rechutes).
Surveillance:
Contrôles des sérologies (intérêt de l'ELISA)
Prophylaxie :
- Lutte contre la
brucellose animale
- Pasteurisation du
lait, protection professionnelle (ports de gants, de masques...)
- Vaccination des
sujets exposés (contre-indiquée en cas d'exposition préalable au
germe, de grossesse, de tuberculose, d'affection fébrile évolutive):
deux injections sous-cutanées ou intramusculaires espacées de 15
jours, rappel à 18 mois fonction du risque d'exposition. Protection
dès la deuxième injection, persistant au moins 18 mois.
- Éviction scolaire
jusqu'à guérison clinique.
Complications:
- Infection focale (os
et articulations surtout)
- Endocardite: cause
principale du décès lors des brucelloses
- Méningite;
méningo-encéphalite
- Affections oculaires:
uvéite, thrombophlébite rétinienne, kératite
- Pneumopathie,
épanchement pleural
- Hépatite,
cholécystite
- Décompensation d'une
affection chronique préexistante
Évolution :
généralement bonne sous
traitement , rechute
dans 5% des cas.
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