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THALASSEMIE : Anémie méditerranéenne : Leptocytose héréditaire
Définition: Les
thalassémies sont un groupe de maladies congénitales caractérisées par une
anomalie de synthèse des chaînes de globines, composantes de l'hémoglobine.
L'hémoglobine normale est composée à 97% d'hémoglobine A (2 chaînes alpha
et 2 chaînes ß), à 2-3% d'hémoglobine A2 (2 chaînes alpha et 2 chaînes ()
et à moins de 1% d'hémoglobine fœtale (HbF: 2 chaînes alpha et 2 chaînes
(). Les thalassémies sont les maladies génétiques les plus fréquentes, de
répartition mondiale. La fréquence des thalassémies est maximale au niveau de
la région méditerranéenne, du Moyen-Orient, du Sud-Est asiatique et des
populations migrantes et ethnies originaires de ces régions. Il existe plus de
500 hémoglobines anormales connues; les principales thalassémies sont les
alpha-thalassémies dues à un déficit de synthèse de la chaîne alpha et les
ß-thalassémies dues à un déficit de la chaîne ß. La plupart des
hémoglobines anormales n'ont pas d'expression clinique; certaines sont
responsables d'une hémolyse chez l'hétérozygote ou de l'aggravation d'une
autre hémoglobinopathie associée.
Système hématopoïétique
Transmission autosomique récessive Les symptômes apparaissent généralement
à l'âge de 3 à 5 ans touche les deux sexes de façon égale Homme = femme
Étiologie: La plupart
des hémoglobinopathies sont liées à la substitution d'une base d'ADN pour une
autre, généralement responsable de la substitution d'un acide aminé.
- ß-thalassémie majeure
( chromosome 11 ): absence de synthèse des chaînes de la globine
ß, excès de chaînes alpha libres, instables, qui précipitent. Les
hématies survivantes contiennent essentiellement de l'hémoglobine fœtale.
- alpha-thalassémie: les
gènes codant pour les chaînes alpha sont au nombre de 4, sur le chromosome
16. Les aspects cliniques et biologiques dépendent du nombre de gènes
absents.
Signes cliniques: La
variabilité des anomalies biochimiques est responsable de la variabilité des
expressions cliniques.
- Bêta-thalassémie
majeure (homozygote) = anémie de Cooley. L'anémie spontanée est
généralement < 6 g/dl. Elle est responsable d'une érythropoïèse
inefficace et d'une prolifération médullaire compensatrice. Cette dérive
du métabolisme s'ajoute à celles de l'anémie pour expliquer la
symptomatologie. - Anémie et hypochromie survenant généralement dès
l'âge de 3 mois - Retard de croissance, puberté retardée souvent
incomplète - Expansion des cavités médullaires des os: corticales minces,
fractures faciles, crâne en " tour " (bosses frontales et
occipitales, aspect radiologique en poil de brosse), dysarticulé dentaire -
Splénomégalie, hypersplénisme - Hépatomégalie, lithiase vésiculaire
pigmentaire - Cardiopathie par hémosidérose: troubles de conduction,
troubles du rythme, péricardite isolée stérile - Endocrinopathies
diverses: surtout diabète par hémochromatose, hypogonadismes ou
hypoparathyroïdies
- Bêta-thalassémies
intermédiaires: anémie spontanée entre 6 et 9 g/dl; sujets
homozygotes ayant une expression résiduelle plus importante des chaînes ß
- Retentissement plus modéré sur l'état général - Splénomégalie -
Hémochromatose secondaire - Ulcères de jambe
- Bêta-thalassémies
mineures ( formes hétérozygotes ): fréquence très diminuée des
complications qui peuvent cependant survenir
- Bêta-thalassémie
silencieuse: formes hétérozygotes sans expression clinique
- alpha-thalassémie -
Absence d'un des 4 gènes: aucune manifestation - Absence de 2 des 4 gènes:
thalassémie mineure · très fréquentes dans les populations
subsahariennes et méditerranéennes · peu ou pas d'anémie - Absence de 3
des 4 gènes: hémoglobinose H · surtout sujets asiatiques ou
méditerranéens · splénomégalie, hémolyse d'importance variable,
syndrome anémique - Absence des 4 gènes: · anasarque fœtoplacentaire de
Bart · décès précoce
Diagnostic
différentiel:
- Carences en fer
- Autres anémies
hémolytiques
- Autres
hémoglobinopathies
- Hémoglobines
instables. Très rare: hémolyse variable, hépatomégalie,
splénomégalie, corps de Heinz
- Hémoglobines à
affinité diminuée: anémie, cyanose
- Hémoglobine à
affinité augmentée: polyglobulie - Hémoglobinose E: patients
originaires du sud-est asiatique surtout; pseudopolyglobulie
microcytaire, HbE à l'électrophorèse
- Hémoglobinose C:
patients originaires du Ghana ou antillais, anémie hémolytique,
splénomégalie
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Examens complementaires
:
- ß-thalassémie majeure -
Anémie microcytaire hypochrome - Importante poïkylocytose: dacryocystes,
schizocytes, cellules cibles, quelques hématies de grande taille très
hypochromes (leptocytes) - Réticulocytose inférieure à ce que voudrait
l'anémie - Nombreux érythroblastes immatures circulants - Hyperleucocytose,
normoplaquettose - Haptoglobine effondrée, bilirubine libre modérément
augmentée - Fer sérique et saturation de la transferrine élevés
- Anasarque fœtoplacentaire de
Bart - Anémie à 6 g/dl, VGM entre 110 et 120 fl - Importante
anisopoïkilocytose avec hypochromie
- Hémoglobinose H - Hb entre 7
et 9 g/dl - Importante microcytose et hypochromie
- alpha-thalassémie mineure -
Peu ou pas d'anémie - Microcytose modérée (70 fl)
NB : Il existe quelques
cas d'alpha-thalassémies acquises (hémopathies de la lignée rouge).
Anatomie pathologique :
ß-thalassémies majeures à la ponction de moelle osseuse: érythroblastose
extrême, macrophages surchargés en fer , foie: érythropoïèse
extra-médullaire, hémosidérose puis fibrose progressive pouvant évoluer vers
la cirrhose
Electrophorèse de
l'hémoglobine
- ß-thalassémie majeure: HbF
de 60 à 98% selon la synthèse résiduelle de chaîne ß
- Anasarque fœtoplacentaire de
Bart: 80% d'Hb Bart (4 chaînes (), 10% d'HbH (4 chaînes ß)
- Hémoglobinose H: fraction
d'hémoglobine H (4 chaînes ß) entre 10 et 30%
- alpha-thalassémie mineure:
HbA2 normale ou basse
Imagerie: Radiographie
osseuse (ß-thalassémies majeures): réduction de l'épaisseur des corticales
osseuses , Lithiase biliaire très fréquente, à dépister (échographie)
Traitement : Mesures
générales hospitalisation ( hôpital de jour ) est particulièrement
adapté pour les transfusions répétées.
- ß-thalassémies:
transfusions érythrocytaires phénotypées selon un régime d'hypertransfusion
- Pour maintenir un taux d'hémoglobine à 11,5 g/dl - Elles ne sont
généralement nécessaires que dans les formes majeures.
- Splénectomie en cas d'hypersplénisme
interférant d'une façon majeure avec la rentabilité
transfusionnelle
- Corriger d'autres carences
volontiers associées: folates, zinc, vitamine C, vitamine E
- Vaccination précoce contre
l'hépatite B anti-pneumococcique (si splénectomie)
- Prévention de
l'hémochromatose transfusionnelle
- Traitement rapide des
infections intercurrentes
- Régime: Eviter les régimes
riches en fer
Les adjuvants : Déféroxamine
pour chélater le fer en cas d'hémochromatose , antibiothérapie des infections
, Supplémentation en folates, en vitamines, en zinc
Surveillance:
ß-thalassémies majeures - Surveillance très régulière de l'hémoglobine qui
ne doit pas descendre en dessous de 9,5 g/dl - Surveillance de la courbe de
croissance - Dépistage de l'hypersplénisme - Dépistage de l'hémochromatose
transfusionnelle
Mesures préventives :
- Dépistage systématique des
formes hétérozygotes
- Conseil génétique
- Un diagnostic prénatal est
possible.
Complications:
- Complications des
transfusions répétées - Hémochromatose - Maladies virales (hépatites,
SIDA, HTLV-1) - Allo-immunisations anti-leucoplaquettaires
- Lithiase pigmentaire
- Infections
- Ulcères de jambe
- Trouble du développement
- Complications infectieuses de
la splénectomie, à prévenir par une vaccination anti-pneumococique et une
antibiothérapie préventive systématique et curative au moindre doute sur
une infection systémique
- Thrombocytose
post-splénectomie, risque de thromboses veineuses, de cœur post-embolique
- Épisodes d'érythroblastopénies
liés au parvovirus B19
- Grossesse: risque de toxémie
lors de l'anasarque de Bart
Évolution et pronostic
varie selon le degré de l'atteinte ß-thalassémies majeures: survie spontanée
à 5 ans; sous traitement, les patients dépassent rarement l'âge de 25 ans.
L'espérance de vie est normale dans les thalassémies mineures.
Hb: hémoglobine VGM: volume
globulaire moyen
