ENDOMETRIOSE
Foyers hétérotopiques de
muqueuse endométriale (endomètre) situés dans diverses localisations La
biopsie des lésions d'endométriose montre en général la présence de glandes
endométriales et de stroma.
.
- Localisations
pelviennes: surface péritonéale (vessie, culs-de-sac, paroi
pelvienne, ligaments larges, utérosacrés, trompes utérines et utérus),
ganglions, ovaires, tube digestif
- Localisations à
distance: vagin, col utérin, paroi abdominale, bras, jambe,
plèvre, poumon, diaphragme, reins, rate, vésicule biliaire, muqueuses
nasales, canal rachidien, estomac, glande mammaire
Étiologie:
- Menstruation rétrograde
(théorie de Sampson)
- Métastases
lymphatiques/vasculaires (théorie de Halban)
- Implantation directe
- Métaplasie cœlomique (l'épithélium
cœlomique subit une métaplasie aboutissant à un endomètre fonctionnel)
Facteurs de risque:
- Prédisposition génétique
- Femme en âge de reproduction
, peut persister jusqu'au début de la ménopause et peut s'aggraver avec
des traitements par œstrogènes .
- Héréditaires/prédisposition
génétique
- Traits de personnalité:
recherche de l'accomplissement, égocentrisme, hyperanxiété,
perfectionnisme, maigreur; la validité de ces observations demande
confirmation
- Gestation retardée
- Syndrome du follicule
lutéinisé non rompu (les cellules granuleuses et thécales subissent une
lutéinisation mais la rupture du follicule n'a pas lieu, favorisant une
sécrétion limitée de progestérone dans la cavité péritonéale qui
permet aux cellules endométriales ayant reflué dans cette cavité de
s'implanter et de proliférer).
Signes cliniques:
- Dyspareunie
- Dysménorrhée
- Dyschésie
|
- Stérilité 30 à
40% Grossesse: problèmes d'infertilité
- Douleurs chroniques
pelviennes
- Avortement spontané
- Syndrome du follicule
lutéinisé non rompu
|
| peut
etre associées à Hématurie avec entreprise de la vessie ,
Hémorragies rectales avec entreprise intestinale , Hémoptysie avec
entreprise pulmonaire , L'endométriose pelvienne est rarement associée
avec un carcinome de l'ovaire. L'endométriose de la portion intramurale
de la trompe utérine peut provoquer une obstruction de la portion
isthmique proximale de la trompe avec infertilité. L'infertilité peut ne
pas avoir de cause anatomique mais être due à la libération de
macrophages péritonéaux qui phagocytent les gamètes. Des troubles
immunologiques, comme la production d'anticorps anti-endométriaux,
peuvent être associés au dysfonctionnement de la reproduction. |
Diagnostic différentiel:
Comprend toutes les causes d'abdomen aigu y compris les complications des
grossesses intra- et extra-utérines, les infections de l'appareil urinaire, le
syndrome de l'intestin irritable, la colite ulcéreuse, la maladie de Crohn, les
adhérences pelviennes, la salpingite aiguë, le kyste ovarien rompu et d'autres
affections.
Les examens complementaires
- Examen biologique:
Pas d'anomalies spécifiques mais les niveaux de Ca-125 peuvent être
élevés.
- Echographie: Ultrasons
vaginaux et abdominaux (identifient uniquement les endométrioses de
l'ovaire)
- Laparoscopie: est
le diagnostique positif
Conduite à tenir :
Diagnostic et traitement précoces pour éviter des séquelles comme la
stérilité et les douleurs pelviennes
- Au moment de la laparoscopie,
il est souhaitable de vaporiser au laser ou de fulgurer les implants
endométriaux, de drainer et de réséquer les endométriomes ovariens et de
lyser les adhérences pelviennes.
- Envisager la vaporisation au
laser ou la fulguration du ligament utéro-sacré pour réaliser une
neurectomie présacrée en cas de douleurs sévères ou de dysménorrhée.
La microchirurgie ou la fertilisation in vitro (FIV), le transfert de
gamètes dans les trompes utérines peuvent être nécessaires lorsque la
chirurgie par laparoscopie suivie de l'induction d'une hyperovulation par
les gonadotrophines humaines (Pergonal) et l'insémination artificielle
intra-utérine n'ont pas induit de grossesse.
- Traitement:
Antagonistes des hormones gonadotropes (Gn-RH), Nafaréline intranasale 400
mcg/j dans chaque narine. Si la patiente continue d'avoir ses règles après
2 mois, augmenter la dose à 800 mcg , Leuproréline 0,5-1,0 mg/j SC ou
3,75-7,5 mg/mois IM ou SC , Doses d'entretien - 6-9 mois de traitement
suivis de tentative de grossesse ou traitement d'entretien avec les agents
contraceptifs oraux - Supplémentation en calcium de 1000-1500 mg/jour
recommandée pendant l'usage des Gn-RH afin d'éviter la perte de calcium
provoquée par l'état hypo-œstrogénique.Vérifier l'absence de grossesse
avant toute prescription, commencer le traitement dans les 5 premiers jours
d'un cycle Effets indésirables fréquents: bouffées de chaleur,
céphalées, disparition de la libido, prise de poids, myalgies, sécheresse
vaginale, paresthésies de la face et des extrémités supérieures
- Danazol 400-800 mg/jour
pendant 6-9 mois
- Médroxyprogestérone: voir
les posologies pour chaque spécialité
- Utilisation continue de
contraceptifs oraux sauf en cas de grossesse désirée
Surveillance: Surveiller
le taux d'estradiol sérique jusqu'à moins de 10 µg/ml quand des produits
similaires aux Gn-RH sont utilisés ,Surveiller la taille des endométriomes
ovariens par ultrasons toutes les 8-12 semaines • Chirurgie additionnelle
nécessaire pour traiter la fertilité et/ou les douleurs pelviennes • La
prévention de la maladie est difficile mais elle peut être maintenue dans un
stade quiescent avec les agents contraceptifs oraux.
Évolution et pronostic: La
grossesse paraît avoir un effet bénéfique sur le déroulement de l'affection,
mais dépend de la sévérité de cette dernière. Les signes et les
symptômes cliniques régressent en général avec le début de la ménopause
mais peuvent être contrôlés pendant la vie reproductive.
