L'avortement
est l'expulsion du produit conceptionnel de l'utérus avant la date de la
viabilité fœtale. Du point de vue de l'âge gestationnel, la date de
viabilité fœtale a été le sujet de beaucoup de débats
scientifiques et légaux, si bien que cette définition varie avec
les législations et les habitudes médicales. Cependant, on considère
qu'un fœtus est potentiellement viable s'il pèse plus de 500 g
et/ou est âgé de plus de 20 semaines d'aménorrhée (définition
OMS).
• L'avortement spontané peut être complet si la totalité de l'œuf
est évacué, et incomplet s'il reste du tissu ovulaire dans la
cavité utérine avant 20 semaines d'aménorrhée.
• L'avortement incomplet est plus fréquent après 10 semaines d'aménorrhée
quand le placenta et le fœtus sont expulsés séparément. Une
expulsion incomplète du placenta peut s'accompagner de métrorragies
parfois profuses.
• Il faut différencier la menace d'avortement et l'avortement inévitable
puisque leur prise en
charge diffère.
• L'avortement provoqué se rapporte à l'évacuation du contenu utérin
par les méthodes médicales ou chirurgicales.
• L'avortement manqué ou traînant est défini par la rétention des
produits de conception plus de 8 semaines après l'arrêt de la
grossesse.
• L'avortement est infecté lorsque l'infection envahit le produit de
conception et les organes
reproductifs maternels.
• L'avortement est septique lorsque survient une dissémination bactérienne
(et/ou de leurs toxines) dans la circulation maternelle et qu'il est
responsable d'une septicémie.
• Après trois répétitions consécutives, l'avortement est dit à répétition.
Beaucoup d'auteurs recommandent le caryotype des parents et la
recherche d'anomalies utérines dans les cas d'avortements à répétitions.
epidemiologie
Sexe de prédilection:
Femme uniquement
Génétique - facteurs héréditaires:
Les anomalies chromosomiques fœtales et maternelles augmentent de façon
considérable l'incidence de l'avortement spontané.
age de prédilection:
• Patientes de moins de 15 ans et de plus de 35 ans
• L'incidence de l'avortement spontané tend à décroître avec l'âge.
etiologie:
La cause de la plupart des avortements spontanés est
inconnue
• Implantation anormale de l'œuf fertilisé
• Anomalie morphologique de l'utérus
• Pathologie endocrinienne
• Septicémie
• Ingestion de poison (y compris les drogues illicites)
• Insuffisance placentaire ou trophoblastique (décollement
trophoblastique)
• Spermatozoïdes défectueux
• Prescription médicale inappropriée ou avortement clandestin
• Traumatisme (choc abdominal direct)
facteurs de risque:
signes cliniques
La menace d'avortement est définie par la survenue de métrorragies non
douloureuses dans la période de gestation correspondante à la
définition des avortements. Elles peuvent s'accompagner de contractions
utérines mais jamais de dilatation du col, de rupture des membranes, ou
d'expulsion d'un des produits de la conception. La dilatation cervicale,
la rupture des membranes ou l'expulsion d'un des produits conceptionnels
définissent l'avortement inévitable ou effectué.
Diagnostic
différentiel:
- Grossesse
extra-utérine, pathologie mettant en jeu le pronostic
vital, difficulté du diagnostic différentiel avec la menace
d'avortement. L'échographie permet de distinguer rapidement les
grossesses ectopiques des grossesses intra-utérines. La culdocentèse
permet de mettre en évidence du sang dans la cavité
péritonéale.
- Polype cervical, cancer
gynécologique et/ou pathologie infectieuse peuvent provoquer des
saignements vaginaux. Ces saignements ne sont habituellement pas
associés à des contractions utérines et l'examen clinique au
spéculum permet d'en faire la différence.
- La môle
hydatiforme se termine habituellement en avortement avant la
20ème semaine d'aménorrhée. Une perte de sang précédant
l'avortement est fréquemment rencontrée. Une masse intra-utérine en
grappe de raisin ou en tempête de neige à l'échographie donne une
indication. Le dosage de l'hCG (hormone chorionique gonadotrope) est
souvent positif à des valeurs très importantes.
- Dysménorrhée:
caractérisée par un saignement, des coliques utérines et
l'expulsion de lambeaux d'endomètres pouvant imiter l'avortement
spontané. L'hCG est négatif.
Examens complémentaires
:
- Cultures pour les
streptocoques B, Nesseria gonorrhæ et Chlamydia , diminution de
l'hémoglobine , diminution de l'hématocrite
- Hormone chorionique
gonadotrope
- Détection
de la grossesse · hCG (ou sa sous-unité ß) peut
être dosée dans les urines, le plasma, qualitativement et
quantitativement · les tests les plus précoces de
grossesse détectent des concentrations d'hCG urinaire deux
semaines après l'ovulation. · les dosages plasmatiques d'hCG
peuvent affirmer la grossesse au moment de l'implantation
(une semaine après l'ovulation et une semaine avant la date
présumée des prochaines règles).
- Affirmation
de la viabilité fœtale: la concentration d'hCG dans le
plasma maternel augmente rapidement entre la 2ème et la
9ème semaine d'aménorrhée. L'hCG plasmatique est stable
ou diminue, la viabilité fœtale et/ou la normalité de la
grossesse est douteuse. le dosage plasmatique d'hCG:
héparine ou EDTA (acide éthylène diamine tétracétate)
interférant avec hCG plasmatique , dosage urinaire d'hCG
interférant avec phénothiazines .
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Échographie:
affirme la présence d'un sac intra-utérin et la viabilité fœtale ,
L'imagerie échographique peut détecter une grossesse intra-utérine à
la 4ème ou 5ème semaine d'aménorrhée (sonde vaginale).
Diagnostique: deux
examens complémentaires permettent d'affirmer une grossesse précoce
viable
- Perception de
bruits du cœur fœtaux (habituellement recherchés après la
9ème semaine d'aménorrhée)
- Identification
directe du fœtus et du sac gestationnel par échographie
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Plusieurs
signes cliniques peuvent permettre de suspecter la grossesse
:
- augmentation de
la taille utérine
- ramollissement du
col
- aménorrhée
- tensions
mammaires
- présence d'hCG
dans l'urine ou le sang
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- L'examen au
spéculum permet de déterminer l'origine du saignement,
d'obtenir des prélèvements à la recherche de streptocoques B,
Nesseria gonorrhæ, Chlamydia.
- La position
gynécologique permet la pratique d'un sondage urinaire afin de
réaliser un ECBU.
- Le toucher vaginal
permet d'apprécier la consistance et la dilatation du col.
- Le toucher bimanuel
permet d'apprécier la taille de l'utérus.
- Il faut rechercher
soigneusement une masse annexielle.
- Toute femme en âge de
procréer présentant des métrorragies est suspecte de présenter un
avortement spontané.
Conduite à tenir : CAT
: L'hospitalisation des patientes dépend de la sévérité des
symptômes. envisager toutes les causes de saignements au premier
trimestre de la grossesse , Dosage itératif de ß-hCG
- Menace d'avortement:
alitement (à domicile le plus souvent). Si les saignements sont plus
sévères (plus importants que des règles), l'hospitalisation et la
surveillance sont envisageables.
- Avortement inévitable
ou incomplet: si le col est fermé ou si les saignements sont
importants: hospitalisation, dilatation du col et curetage (le plus
souvent aspiratif). Si le col est ouvert ou si les métrorragies ne
sont pas abondantes: prescription de prostaglandines et vérification
à distance de la vacuité utérine par échographie ou dilatation et
curetage (D/C) .
- Les saignements faisant
suite à un avortement spontané complet peuvent être habituellement
contrôlés par la prescription d'ocytociques: oxytocine
3 à 10 UI IM ou IV, Oxytocine association à utiliser avec grande
prudence avec les analogues des prostaglandines (potentialisation) ou
par méthylergométrine 1 amp de 1 ml IM ou 10 à 20 gouttes x
3/j per os ; ne pas prescrire de méthylergométrine par voie IV .
méthyergométrine associations déconseillées par prudence avec
sympathomimétiques et vasoconstricteurs dérivés de l'ergot de
seigle (augmentation possible des effets vasoconstricteurs)
- Antalgiques si
nécessaire
- Injection d'une dose
d'immunoglobulines anti-D chez les patientes Rhésus négatif
- L'identification des
produits de conception par le clinicien puis par l'anatomopathologiste
permet d'affirmer l'avortement spontané.
- Si l'avortement est
incomplet, une surveillance clinique et échographique permettra
d'affirmer la vacuité utérine ou, le cas échéant, d'indiquer une
D/C.
Toute métrorragie chez
une femme en période d'activité génitale, avec un retard de règles ou
une grossesse intra-utérine prouvée est anormale et doit être
considérée comme une menace d'avortement spontané jusqu'à preuve du
contraire. En réalité, des métrorragies de début de grossesse sont
relativement fréquentes et leur origine permet d'évoquer le
diagnostic.
Traitement étiologiques
- En cas d'avortement à
répétition, le produit de l'avortement doit être adressé en
cytogénétique pour la réalisation d'un caryotype. Les autres causes
d'avortement à répétition doivent être explorées avec le couple
afin de déterminer la meilleure thérapeutique à suivre.
- Il faut déterminer une
surveillance particulière notamment psychologique, pour les couples
qui débutent une grossesse.
- Discuter l'indication
de cerclage du col en cas de béance cervicale
Complications:
- Complications de la
dilatation et du curetage: perforation utérine, infection,
saignements
- Avortements à
répétition
- Dépression et
culpabilisation des patientes d'ou la nécessitée d' une
psychotérapie de soutien .psychose
puerperale
Évolution
:
- En cas de menace
d'avortement si les saignements cessent et si la grossesse suit une
progression normale, le pronostic maternel est excellent.
- À la suite d'une
dilatation et d'un curetage pour un avortement complet ou inévitable,
ou à la suite d'un avortement complet, le pronostic est
excellent.
- En cas d'avortement à
répétition, la probabilité d'une grossesse menée à terme
diminue.
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