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ABCES SOUS
PHRENIQUE Abcès sous-diaphragmatique
Définition: Collection
purulente située sous le diaphragme et ayant un rapport étroit avec celui-ci.
peut être associées défaillance viscérale multiple , septicémie , fistule .
Étiologie:
- Complication de la chirurgie
intra-abdominale dans 50% des cas
- Plaie abdominale perforante
- Suppuration intra-abdominale
(diverticulites, appendicite )
Facteurs de risque:
- Contamination septique peropératoire
- Mauvais état général
(cirrhose, insuffisance rénale chronique, dénutrition)
- Traitement immuno- ou myélosuppresseur
(corticoïdes, chimiothérapie, radiothérapie)
Signes cliniques:
- Signes généraux :
Pics fébriles, sueurs et frissons , tachycardie .
- Signes digestifs :
douleur abdominale, nausées , défense abdominale, iléus , érythème de
la paroi abdominale .
- Signes
pleuropulmonaires : douleur thoracique ou scapulaire , râles crépitants
d'une base pulmonaire , dyspnée , épanchement pleural .
Diagnostic différentiel:
- Autres abcès
intra-abdominaux
- Empyème
- Pleurésie purulente et/ou
pneumopathie infectieuse d'une base pulmonaire
Examens complémentaires :
- Polynucléose à polynucléaires
neutrophiles
- Hémocultures parfois
positives
- Cultures des prélèvements
positives à bacilles à Gram négatif et anaérobies (Escherichia coli,
Klebsiella, Proteus, Clostridium, Bacteroides fragilis).
- Anatomie pathologique:
polynucléaires altérés dans les prélèvements sous-diaphragmatiques
- Ponction de l'abcès (sous échographie,
sous scanner)
- Scintigraphie aux leucocytes
marqués
- Imagerie: surélévation
d'une coupole diaphragmatique (sur la radiographie de thorax) , elévation
et immobilité d'une coupole diaphragmatique sur les radiographies sans préparation
, niveau hydro-aérique dans l'espace sous-phrénique , tomodensitométrie
thoraco-abdominale , échographie
- Scanner ou ponction échoguidée
.
Traitement :
hospitalisation impérative. urgence diagnostique et thérapeutique , réanimation
chirurgicale .
- Ponction et drainage de la
collection par voie percutanée (sous échographie ou scanner) ou
chirurgicale en fonction des conditions locales
- Drainage chirurgical impératif
en l'absence d'amélioration 24 à 48 h après drainage percutané
- Antibiothérapie
- Réanimation non spécifique
(oxygène, équilibre hydro-électrolytique, nutrition , nutrition parentérale
) .
- Monitorage cardiorespiratoire
si besoin
- Ventilation assistée si
besoin
- Antibiothérapie à spectre
large, bactéricide, en association synergique, active sur les bacilles à
Gram négatif et les anaérobies, secondairement adaptée aux résultats des
cultures des germes isolés par hémocultures ou prélèvement direct , par
exemple, association céphalosporine, aminoside, imidazolés (céfotaxime,
amikacine, métronidazole)
Complications:
- Récidive
- Hémorragie
- Occlusion
- Désunion de suture
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- Défaillance viscérale
multiple
- Sepsis non contrôlé
- Pneumopathie et/ou
pleurésie purulente
- Thrombophlébite
suppurée
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Évolution : Décès
quasiment inéluctable en l'absence de drainage
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