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1. Hépatites
2. Tumeurs hépatiques
3. Périhépatite
4. Syndrome de Budd-Chiari aigu
5. Thrombose portale et pyléphlébite
6. Obstruction de l'artère hépatique

1- Hépatites

Les hépatites virales aiguës A et B, à la phase préictérique ou lors de l'apparition de l'ictère, sont parfois responsables de douleurs abdominales siégeant préférentiellement à l'épigastre ou à l'hypocondre droit. Le diagnostic est parfois évoqué par la notion de contage, un tableau pseudogrippal, des arthralgies, une urticaire ou un ictère et confirmé par l'élévation importante des transaminases (supérieures à 1 000 UI / L ) et les sérologies spécifiques : anticorps antihépatite A en immunoglobulinesM (IgM), antigène HBs et anticorps anti-HBc en IgM.

Au cours de la mononucléose infectieuse, suspectée par la présence d'une angine, d'adénopathies périphériques et d'un syndrome mononucléosique à la numération formule sanguine, la survenue de douleurs abdominales doit faire redouter l'exceptionnelle rupture de rate parfois inaugurale. 

L'hépatite alcoolique aiguë survient après une intoxication importante et prolongée, parfois sur cirrhose. Les douleurs s'accompagnent de fièvre, d'un ictère, et peuvent orienter vers une angiocholite. Le terrain, l'interrogatoire, la présence éventuelle d'une ascite, l'élévation des transaminases prédominant sur les aspartate-aminotransférases (ASAT), une insuffisance hépatique et l'échographie redressent le diagnostic. La certitude diagnostique repose sur la biopsie hépatique.

 Les hépatites aiguës médicamenteuses, notamment dans leur forme cholestatique, sont susceptibles d'entraîner des douleurs abdominales aiguës. L'association d'un prurit, d'un ictère, parfois d'une fièvre, peut évoquer une angiocholite. L'interrogatoire doit orienter le diagnostic en recherchant la prise d'antibiotiques : macrolides, association ampicilline-acide clavulanique, neuroleptiques, antituberculeux.

Les hépatites chroniques, virales (B, C ou BD), auto-immunes ou médicamenteuses sont rarement révélées par des douleurs abdominales. Le tableau est alors celui d'une cirrhose plus ou moins décompensée avec ascite.

Au cours d'une cirrhose, la survenue de douleurs abdominales doit orienter vers certaines étiologies :

- la colique hépatique ou l'angiocholite lithiasique ;

- la constitution d'une ascite ;

- l'infection spontanée d'une ascite reconnue par la présence de polynucléaires (supérieurs à 300 / m m³) et éventuellement la présence d'un germe ;

- la thrombose portale, diagnostiquée par l'échographie-doppler abdominale ou le scanner ;

- le carcinome hépatocellulaire, en cas de rupture, de nécrose ou d'envahissement vasculaire avec thrombose ;

- l'infarctus splénique compliquant l'hypertension portale.

Bénignes ou malignes, elles sont douloureuses lorsqu'elles compriment la capsule de Glisson ou lorsqu'elles se compliquent : hémorragie avec ou sans rupture, nécrose, surinfection, fissuration dans la voie biliaire. Parmi les tumeurs malignes, certaines métastases s'accroissent rapidement (mélanome), le carcinome primitif se complique volontiers de nécrose ou d'hémorragie ; le contexte, l'imagerie, les dosages biologiques (alphafoetoprotéine, marqueurs) orientent. Parmi les tumeurs bénignes, l'adénome chez une femme sous contraceptifs devient très douloureux lorsqu'il saigne ou se nécrose. C'est plus rarement le cas de l'hyperplasie nodulaire, des angiomes et des kystes biliaires très volumineux. L'échographie et le scanner sont essentiels, tant pour le diagnostic positif que pour celui de la complication. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) est parfois un complément utile.

Les kystes hydatiques peuvent se révéler de façon aiguë lorsqu'ils se compliquent : compression, fissuration dans les voies biliaires, rupture intrapéritonéale. L'imagerie et la sérologie font le diagnostic.

Les abcès hépatiques surviennent souvent dans un contexte particulier (immunodépression, diabète, suite de chirurgie ou de traumatisme, infection biliaire) ; le tableau clinique associe douleur spontanée et à la percussion, fièvre, altération de l'état général, hyperleucocytose et anomalies enzymatiques. L'échographie et le scanner montrent une ou plusieurs zones hypoéchogènes et hypodenses pouvant contenir des débris ou des bulles aériques. La ponction guidée permet de confirmer le diagnostic, d'obtenir un germe et de drainer.

Chez les voyageurs et les migrants, l'abcès amibien peut revêtir un masque atypique. La sérologie est très fiable. Le traitement médical (métronidazole) et les ponctions-drainages ramenant le pus « chocolat » aseptique permettent d'éviter la chirurgie.

3- Périhépatite

Il faut distinguer ici la périhépatite encapsulante, affection rare qui engaine le foie et entraîne une hypertension portale et le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis ( Fitz Hugh Curtis ), périhépatite secondaire à une infection génitale, le plus souvent à Chlamydia trachomatis. Chez une femme jeune souffrant d'une infection génitale latente, la périhépatite peut prendre deux aspects :

- forme aiguë pseudochirurgicale associant douleurs de l'hypocondre droit et fièvre ; le bilan hépatique est normal et l'échographie ne montre pas de lithiase vésiculaire. L'infection est affirmée sur les prélèvements (col, coelioscopie) et les sérologies. Un traitement antibiotique bien conduit évite une coelioscopie qui montrerait des adhérences fines, « cordes de violon », entre la face supérieure du foie et la paroi abdominale ;

- forme chronique avec pesanteurs de l'hypocondre droit et de la fosse iliaque droite.

4- Syndrome de Budd-Chiari aigu

Syndrome  Budd Chiari dû à l'obstruction des veines sus-hépatiques, ce syndrome peut revêtir un masque aigu. L'obstruction brutale conduit en effet à une hypertension portale et à une nécrose hémorragique du foie. Le tableau clinique associe ascite aiguë, hépatomégalie douloureuse, insuffisance hépatique et élévation des transaminases. L'étiologie est le plus souvent une thrombose au cours d'un syndrome myéloprolifératif, d'une invasion néoplasique, au décours d'une grossesse, sous traitement oestroprogestatif, ou par compression. Il s'agit plus rarement d'une anomalie congénitale (membrane cave). Une thrombose de la veine cave inférieure est souvent associée. L'échographie et le doppler peuvent orienter le diagnostic qui est confirmé par le scanner et surtout l'angiographie. C'est une urgence thérapeutique.

5- Thrombose portale et pyléphlébite

La thrombose portale survient chez un cirrhotique à un stade évolué souvent porteur d'un hépatocarcinome. Elle peut se traduire par un syndrome douloureux aigu avec ascite et souvent défaillance hépatique.

La pyléphlébite survient dans un contexte septique (suppuration appendiculaire ou sigmoïdienne). L'abdomen sans préparation peut montrer une image gazeuse dans la veine porte.

Dans les deux cas, l'échographie et l'angioscanner confirment le diagnostic.

6- Obstruction de l'artère hépatique Les causes sont :

- un athérome ;

- une embolie cardiaque ou anévrismale ;

- post-traumatiques ;

- les contraceptifs oraux.

La survenue d'un infarctus hépatique est responsable de douleurs et d'une insuffisance hépatocellulaire plus ou moins marquée avec élévation importante des transaminases. L'angioscanner peut être confirmé par l'artériographie.

7- Cholestase au cours des maladies infectieuses

Toute infection aiguë, en particulier bactérienne, quelqu'en soit l'étiologie peut s'accompagner d'une élévation des phosphates alcalines, voire d'un ictère de pathogénie discutée mais pouvant égarer le diagnostic vers une affection hépatique ou biliaire. Les plus souvent en cause sont les septicémies, les pneumopathies à pneumocoques et les pyélonéphrites abcédées ou non.

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