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OBESITE évaluer l'importance du risque de complication et la motivation du patient pour maigrir , Maintenir une perte de poids à long terme est très difficile. Evolution émaillée de rechutes et rebonds. Nécessite une très grande motivation. Se contenter d'une perte de poids moindre mais tenable à long terme .

Definition: On définit l'obésité par un indice de masse corporelle  BMI: body mass index (indice de masse corporelle) [poids (kg) / (taille (m)²] entre 25 et 30. Les formules de poids idéal ne sont pas adaptées. il y a deux types d'obésités:  Distribution de la masse grasse: rapport taille/hanches permettant de définir le type

*androïde, de localisation abdominale, touchant plus souvent les hommes et liée aux complications métaboliques et artérielles;  androïde, rapport taille/hanches T/H > 1; 

*gynoïde, localisée aux hanches et cuisses, touchant plus souvent les femmes et associée aux complications veineuses. gynoïde, T/H < 0,9; 

*mixte= androïde+gynoïde   mixte entre 0,9 et 1.

Epidemiologie:

1. Génétique : Notion de transmission familiale associée à des facteurs de prédisposition. Recherche d'un mode de transmission et d'anomalies génétiques en cours (transporteur de glucose?)
2. Âge de prédilection: • 62% des hommes obèses et 75% des femmes obèses ont plus de 50 ans. • L'obésité atteint 7,4% des 30-34 ans et 23% des 50-55 ans.
3. Sexe : nette Prédominance féminine 
4. Facteurs déclenchants - Changement de statut hormonal: puberté, ménopause, grossesse - Changement de mode de vie ou d'alimentation, arrêt du tabac, stress  Troubles du comportement alimentaire  Dépression  Prise de médicaments: corticoïdes, antidépresseurs..
5. Facteurs de risque:

   Antécédents familiaux d'obésité +++	Surpoids dans l'enfance ++	Hyperréactivité neurohormonale au stress+
   Excès d'apport alimentaires++	insuffisance des dépenses +	Milieu socio-économique bas+/-

Étiologie: Multifactorielle 

1. Idiopathique 
2. Secondaire à certaines pathologies: insulinome, hypothyroïdie, Cushing 

Bilan biologique:• Vérifier le statut thyroïdien: T4L, TSH ultrasensibles • Facteurs de risque cardiovasculaires: glycémie, cholestérol, triglycérides, uricémie

Examens diagnostiques spécifiques: • Obésité: BMI > 30; superobésité: BMI > 40 •  d'obésité:  • Compléter le bilan par une exploration respiratoire et cardiaque: gazométrie artérielle, épreuves fonctionnelles respiratoires, si besoin polysomnographie, ECG, scintigraphie myocardique au thallium d'effort en cas d'apnée du sommeil.

Enfin, prescription adaptée à chaque cas, sans viser une perte de poids trop rapide. Nécessite une éducation du patient et un suivi à long terme: rechutes et rebonds fréquents. 

Mesures hygiéno-diététiques: 

1. Arrêt du tabac, alcool • Intérêt du sport et d'une alimentation équilibrée, particulièrement dans les obésités familiales
2. Point fondamental de la prise en charge, doit être suivi à long terme.
3. Prescription individuelle en fonction des apports et régimes antérieurs - Diminuer de 20 à 30% les apports caloriques. Ne jamais ou presque descendre en dessous de 1200 calories car régimes intenables à long terme, engendrant rechutes et rebonds, sources de carence en vitamines et oligo-éléments. - Rééquilibrer les rapports respectifs des différents nutriments. - Trois repas par jour, collations; 20 à 25% des apports le matin - Tenir compte du mode de vie, de l'activité. - Ration hydrique large. Sans sel en cas d'insuffisance cardiaque, d'HTA 
4. Débuter par une stabilisation du poids, puis perte de 2 à 3 kg par mois maximum. 
5. Pour certains, régimes VLCD apportant 400 à 800 calories par jour et 1 g/kg/j de protides. Peuvent trouver une place dans la prise en charge initiale d'une obésité massive compliquée (contre-indications: arythmie, asthme, déperdition protidique, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, rénale, hépatique, grossesse, enfant, sujet âgé, traitement corticoïdes, antimitotique...). Uniquement en milieu hospitalier spécialisé (risque de mort subite). 
6. Adjonction possible de gomme guar pour ceux qui la supportent.

Medicaments: 

Les médicaments sont symptomatiques, à visée palliative, et non curatifs. La reprise de poids est la règle à leur arrêt. Ne pas utiliser les amphétamines (anorexigènes puissants mais ayant des effets secondaires cardiaques, psychologiques, de dépendance), les hormones thyroïdiennes (hyperthyroïdie induite avec tous ses risques), les diurétiques (font perdre de l'eau et des électrolytes et pas de graisse), la phytothérapie (qui n'a pas fait la preuve de son efficacité). 

Fenfluramine et dexfenfluramine: augmentent le pouvoir rassasiant de la nourriture, semblent diminuer l'insulinorésistance. Toujours associer à un régime; un tiers des patients sont non répondeurs. Durée de traitement 3 mois maximum. Des cas d'HTAP mortelles ont été signalés. Effets secondaires: fatigue, sécheresse de la bouche, diarrhée, polyurie, somnolence

1. Prise en charge psychologique (psychothérapie, thérapie comportementale pour corriger les troubles du comportement alimentaire)
2. Chirurgie d'indications très limitées: court-circuits intestinaux abandonnés en raison des complications. Gastroplasties ou court-circuits gastriques (en service très spécialisé pour obésités massives) qui donnent de bons résultats pondéraux mais des complications nutritionnelles, de dilatation gastrique, de lithiase biliaire. Réintervention nécessaire dans 10% des cas

Encourager l'activité physique, à toujours associer au régime amaigrissant: régulière, fréquente, progressive et adaptée aux possibilités. Ne contribue que faiblement à la perte de poids, mais empêche que celle-ci se fasse au détriment de la masse maigre et entretient le tissu musculaire. Améliore la sensibilité à l'insuline et donc la tolérance au glucose.

Complications: