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Définition: Défaut
d'étanchéité des sigmoïdes aortiques responsable d'un reflux de sang de
l'aorte dans le ventricule gauche pendant la diastole. Il existe une surcharge
diastolique du ventricule gauche avec dilatation de la cavité ventriculaire et
une augmentation du travail cardiaque liée à cette surcharge en systole.
Fréquente chez Adulte
jeune , Congénitale: bicuspidie, IA associée à une communication
interventriculaire (syndrome de Laubry et Pezzi), à une coarctation de l'aorte
Étiologie: Facteurs de risque:
Antécédents de RAA , Bicuspidie ( risque d endocardite)
- Syphilis
- Traumatismes
- Rhumatisme articulaire
aigu
- Dissection aortique de
l'aorte ascendante
- Endocardite (le plus
souvent sur des valves aortiques malformées: bicuspidie aortique)
- Dystrophie aortique (maladie
de Marfan, anévrisme athéromateux de l'aorte ascendante ou dilatation
primitive appelées aussi maladie annulo-ectasiante)
- Atteintes valvulaires ou
anévrismales des maladies systémiques: spondylarthropathies,
polyarthrite rhumatoïde, maladie de Takayasu, maladie de Horton, maladie de
Behçet, polychondrite chronique atrophiante, lupus érythémateux
disséminé
Signes cliniques:
- Signes fonctionnels
- Découverte systématique fréquente à l'auscultation - Douleur
thoracique (angor le plus souvent spontané) - Dyspnée d'effort - Asthénie
- Auscultation -
Souffle protodiastolique decrescendo, au 3ème espace intercostal gauche,
irradiant vers la xyphoïde, doux, d'intensité faible, mieux entendu en
position assise et en apnée expiratoire - Souffle systolique de
rétrécissement aortique - Roulement de Flint à la pointe (RM fonctionnel)
- Galop présystolique
- Signes périphériques -
Élargissement de la différentielle avec baisse de la minima -
Hyperpulsatilité artérielle (oscillations anormales) avec un pouls radial
ample et bondissant et des pouls distaux facilement perçus - Hippus
pupillaire - Souffle sur le trajet des artères fémorales
Diagnostic différentiel:
- Insuffisance valvulaire
pulmonaire
- Roulement diastolique du
rétrécissement mitral
- Frottement péricardique
- Persistance du canal
artériel
- Fistule entre l'aorte et le
ventricule.
Anatomie pathologique:
Lésions variables selon l'étiologie , Rétraction du tissu valvulaire,
Mutilation du tissu valvulaire , Dilatation de l'aorte ascendante, Dilatation du
ventricule gauche
ECG : Peut être normal.
, Déviation axiale gauche , Indice de Sokolow (SV1+RV5) > 35 mm , Ondes T
amples et positives dans le dérivations gauches , Onde Q fine et profonde dans
les même dérivations , Ondes T négatives dans les dérivations gauches
(tardivement)
Radiographies pulmonaires -
Allongement de l'arc inférieur gauche (hypertrophie et dilatation du VG) -
Dilatation de l'aorte ascendante
Écho-doppler cardiaque
transthoracique - Diagnostic · reflux de sang de l'aorte dans le VG pendant
la diastole au doppler couleur avec enregistrement d'un flux caractéristique
d'insuffisance aortique · vibrations (fluttering) de la grande valve mitrale
provoquées par la régurgitation - Quantification · extension du flux de
régurgitation dans le ventricule gauche · vitesse du flux · largeur du flux
à l'origine - Retentissement · fonction ventriculaire gauche · dilatation du
ventricule gauche (IA importante si diamètre systolique > 50 mm et diamètre
diastolique > 70 mm) - Mécanisme et étiologie · aspect des valves
(rétraction des sigmoïdes si RAA) · bicuspidie · végétations (endocardite)
· diamètre de l'aorte ascendante (recherche d'un faux chenal signant la
dissection) · rechercher un rétrécissement aortique associé ou une autre
valvulopathie (RAA)
Écho-doppler transœsophagien:
permet de préciser l'étiologie, surtout en cas de dissection aortique ou
d'endocardite (recherche de végétations, d'abcès de l'anneau aortique)
Cathétérisme avec
angiographie sus-sigmoïdienne - Visualisation et quantification de la fuite
- Élargissement de la différentielle aortique - Augmentation de la pression
télédiastolique du ventricule gauche - Dilatation du VG, évaluation de la
fraction d'éjection du VG - Coronarographie si angor ou sujet de plus de 40 ans
Diagnostique: Clinique ,
ECG , Écho-doppler , Cathétérisme cardiaque .
Taitement :
- L'IA aiguë est mal tolérée
(endocardite, dissection aortique, traumatisme) et nécessite une
intervention rapide. Risque plus élevé si le remplacement valvulaire doit
être réalisé en urgence, notamment avant la stérilisation complète
d'une endocardite.
- Pour l'IA chronique, la
chirurgie ne doit pas être trop précoce car une IA modérée peut rester
stable de nombreuses années, ni trop tardive car l'évolution est parfois
rapide vers la dilatation et l'insuffisance cardiaque.
- Intervention impérative en
cas d'IA importante, symptomatique, avec importante dilatation ventriculaire
et notion d'évolutivité
- En l'absence de ces signes,
intervention parfois motivée par un rétrécissement aortique associé ou
une autre valvulopathie
- Le traitement chirurgical
consiste en un remplacement valvulaire prothétique. Le choix du type de
prothèse (mécanique ou bioprothèse) dépend essentiellement de la
possibilité d'un traitement par AVK et de l'âge du patient.
- Traitement concomitant d'une
valvulopathie associée
- Revascularisation
coronarienne dans le même temps opératoire si nécessaire
- Traitement d'une dissection
aortique .
- Régime: Désodé si
insuffisance cardiaque . Le traitement est chirurgical si IA importante.
Autres médicaments utilisables:
- Traitement diurétique,
tonicardiaque et vasodilatateur de la poussée d'insuffisance cardiaque
- Traitement de l'endocardite
infectieuse
Surveillance:
- IA minime: surveillance
clinique régulière
- IA modérée avec VG normal:
surveillance clinique et échographique régulière
- IA avec VG moyennement
dilaté: surveillance échographique tous les 6 mois
Mesures hygiéno-diététiques:
Prophylaxie de l'endocardite
Complications:
- Insuffisance cardiaque
- Endocardite infectieuse
- Insuffisance coronarienne
(fonctionnelle) sur artères coronaires saines par diminution de la
perfusion diastolique des artères coronaires
Évolution :
- IA aiguë (endocardite,
dissection, traumatisme): évolution très rapide vers l'insuffisance
cardiaque
- IA chronique:
longtemps bien tolérée mais décompensation souvent brutale. Il est
parfois difficile de préciser l'heure de la chirurgie.
Grossesse: Si IA importante,
conseiller la correction après le remplacement valvulaire prothétique
AVK: antivitamines K ,
IA: insuffisance aortique , RAA: rhumatisme articulaire aigu , RM:
rétrécissement mitral , VG: ventricule gauche .
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