ANEVRISME
AORTIQUE
Définition: Dilatation
de l'aorte avec perte du parallélisme de ses bords. Les anévrismes
abdominaux sont 2 fois plus fréquents que les anévrismes thoraciques.
L'atteinte aortique est très fréquente, par rapport aux autres artères, du
fait de la grande fréquence de l'athérome aortique qui est l'étiologie
principale. L'évolution constante en taille et vers la fissuration nécessite
une prise en charge multidisciplinaire.
Epidemiologie :
- Génétique facteurs
héréditaires peuvent être incriminés dans certaines formes d'athérome
précoces ou dans la maladie de Marfan
- Âge de prédilection:
60-70 ans pour les anévrismes athéromateux ; Enfant: sur malformation
congénitale ou syphilis congénitale
- Sexe de prédilection: 4
fois plus fréquents chez l'homme
Étiologie:
- Athérome (95%); les
anévrismes sont consécutifs à des hémorragies pariétales secondaires
à la rupture de plaques d'athérome.
- Infection: syphilis
tertiaire (thoraciques ou partie haute de l'aorte abdominale), bactéries
(endocardites, salmonelloses, mycobactéries ...)
- Anévrismes
inflammatoires (surtout thoraciques): polyarthrite rhumatoïde,
spondylarthopathies, maladie de Horton, maladie de Takayasu, polychondrite
chronique atrophiante, maladie de Behçet, anévrismes inflammatoires
primitifs idiopathiques ou associés à une fibrose rétropéritonéale
- Anévrismes sur anomalie
congénitale: méga-dolicho-artère, maladie de Marfan, Ehlers-Danlos,
coarctation aortique
- Anévrismes traumatiques
Facteurs de risque: Pour
l'athérome:
- Hypertension
artérielle
- Hypercholestérolémie,
taux élevés de lipoprotéines de basse densité, taux bas de
lipoprotéines de haute densité
- Athéromatose
précoce familiale
|
- Tabagisme
- Diabète sucré
- Obésité
- Sexe masculin
- Sédentarité
- Âge
|
Symptomatologie:
- Formes non compliquées -
Fréquente latence clinique (découverte systématique dans un bilan
d'athérome ou par une imagerie demandée pour une autre raison) - Douleur
inconstante avec accalmies, sourde, lancinante, de tous types -
Anévrismes thoraciques: double foyer de battement systolique, souffle
systolique inconstant, abaissement systolique de la trachée - Anévrismes
abdominaux: masse battante (70%) médiane ou gauche, ovoïde, bien
limitée, peu mobile, indolore, expansive, pulsatile, fréquemment
soufflante
- Complications:
compressions, fissuration et rupture, embolie
Diagnostic différentiel: •
Anévrisme thoracique - Aorte déroulée, aorte en bouclier - Tumeurs
médiastinales - Dissection aortique - Anévrismes du tronc
brachio-céphalique ou de l'artère pulmonaire • Anévrisme abdominal non
compliqué - Une masse au contact de l'aorte peut être battante mais non
expansive. - Tumeur gastrique, colique, pancréatique - Aorte perceptible chez
un sujet maigre, neurotonique ou athéromateux • Rupture d'anévrisme
abdominal - Infarctus mésentérique - Pancréatite aiguë nécrotique -
Infarctus du myocarde - Dissection aortique .
Anatomie pathologique:
- Aspect: le plus
souvent fusiformes, rarement cylindro-sacciforme (syphilis) ; Paroi
fibreuse, disparition de la structure habituelle, thrombose
intrasacculaire constante; la paroi peut être épaisse, ou mince (homme,
dolicho-méga-artères) avec risque accru de fissuration.
- Topographie:
(les anévrismes peuvent atteindre plusieurs segments)
- Segment 0:
anévrismes du sinus de Valsalva, souvent congénitaux, souvent
asymptomatiques et découverts lors de la rupture (péricarde,
cavités cardiaques), parfois associés à d'autres
malformations cardiaques
- Segment 1:
aorte ascendante (site privilégié des anévrismes
syphilitiques et des anévrismes des maladies inflammatoires),
souvent associés à une insuffisance aortique, rupture
privilégiée dans le péricarde
- Segment 2:
segment horizontal, rupture dans la trachée ou le médiastin
- Segment 3: aorte
thoracique descendante (le plus souvent athéromateuse),
compression privilégiée de l'œsophage, du canal thoracique,
des nerfs récurrents, phréniques ou pneumogastriques; risque
de paraplégie par atteinte de l'artère d'Adamkiewicz, rupture
habituelle dans l'œsophage, la plèvre gauche, une bronche
gauche - Rares formes thoraco-abdominales, pouvant s'étendre au
tronc cœliaque
- Segment 4:
anévrismes sus-rénaux (rares et de traitement chirurgical
difficile)
- Segment 5:
anévrismes sous-rénaux (signe de De Backey: on peut glisser la
main entre le bord supérieur de l'anévrisme et le rebord
costal)
|
Les examens complementaires
:
- Radiographie de thorax:
tumeur médiastinale faisant corps avec l'aorte quelle que soit
l'incidence, parfois cerclée de calcifications; signes de compression sur
la trachée, l'œsophage, un corps vertébral ou une côte; le caractère
vasculaire peut être apprécié en scopie
- Abdomen sans
préparation de face et de profil - Opacité alvéolaire mal limitée,
calcifications dessinant le contour artériel - Retentissement sur les
organes voisins (3èmeduodénum, corps vertébraux, rein gauche)
- Échographie cardiaque
transpariétale: augmentation du diamètre, écartement systolique
- échographie abdominale:
examen clé à l'étage abdominal, délimite l'anévrisme et son
épaisseur
- Tomodensitométrie
aortique souvent nécessaire
- Aortographie,
idéalement par voie humérale ou axillaire, ne visualise que le chenal,
souvent étroit, le sac anévrismal étant obstrué par un caillot;
apprécie la situation précise par rapport aux différents axes et avec
le lit d'aval. • Retentissement sur les voies urinaires évaluable par
l'urographie intraveineuse, et sur le duodénum par le transit baryté
gastroduodénal
Traitement :Mesures
générales: Contre-indication des endoscopies thoraciques en cas d'anévrisme
thoracique ; traiter la constipation . Hospitalisation pour la chirurgie
- Bilan du terrain (car très
fréquent athérome diffus pouvant compliquer la prise en charge,
notamment pour une chirurgie lourde); certaines localisations
athéromateuses devront être prise en compte, et parfois avant
l'anévrisme aortique.
- Traitement essentiellement
chirurgical, généralement mise à plat - greffe prothétique :
L'indication opératoire est formelle quand l'anévrisme est symptomatique
ou > 6 cm ; La chirurgie peut être récusée quand l'anévrisme est
petit chez un sujet âgé et/ou en cas d'association à une tare somatique
majeure.
Complications:
I - Compression (selon
le siège de l'anévrisme)
- Veine cave
supérieure: syndrome cave supérieur
- Trachée, bronche souche
gauche: toux, dyspnée d'effort ou de posture, atélectasie du poumon
gauche ; Bronche souche droite ou artère pulmonaire droite en cas
d'anévrismes de l'aorte ascendante
- Compression du canal
thoracique: œdème des membres inférieurs et du membre supérieur gauche
( syndrome de Ménétrier )
- Nerf récurrent gauche:
voix bitonale
- Sympathique thoracique:
syndrome de Claude-Bernard-Horner
- 3ème ou 4ème duodénum:
nausées, vomissements, anorexie, dyspepsie
- Haut appareil urinaire:
colique néphrétique, hydronéphrose
- Veine cave inférieure: œdème
ou thrombose veineuse des membres inférieurs
- Racines lombaires:
lombalgies, sciatalgies
II - Thrombose in situ
Symptomatologie variable selon le type anatomique et le type de collatérales
obstruées: claudication d'un membre supérieur, accident vasculaire
cérébral, paraplégie en cas d'atteinte de l'artère d'Adamkiewicz,
infarctus mésentérique ou claudication digestive, ischémie aiguë d'un
membre inférieur ... - Apparition plus progressive: syndrome de Leriche,
ischémie intestinale • Embolie distale (même remarque)
III - Rupture: mortelle
dans 80% des cas :
- Crise fissuraire, rare,
annonce la rupture: douleur, variation tensionnelle, signes de choc
- Dans le péricarde:
hémopéricarde avec tamponnade mortelle
- Dans les bronches:
hémoptysie
- Dans la plèvre (surtout à
gauche): hémothorax
- Dans le médiastin
- À la peau (très rare)
sus-sternale ou intercostale
- Dans le péritoine:
hémopéritoine suraigu, le plus souvent immédiatement fatal
- Dans le rétropéritoine:
hématome rétropéritonéal, plus fréquent: douleurs intenses, choc,
ecchymose du flanc ou de l'aine parfois visible; l'évolution est parfois
plus lente.
- Dans une veine (veine cave
inférieure, veine rénale gauche): fistule artério-veineuse - Dans le
tube digestif (3ème duodénum): hématémèse - Dans l'uretère:
exceptionnellement
IV - Surinfection
(surtout par les salmonelles), accélérant l'évolution de
l'anévrisme: symptomatologie d'endocardite
Évolution et pronostic:
- Évolution spontanée
inéluctable vers l'augmentation de volume en diamètre et en longueur
- Survie dans un cas sur deux
en cas de chirurgie effectuée après rupture
- Complications de la
chirurgie : Lâchage de suture ; Ischémie per ou post-opératoire
(membres inférieurs, paraplégie, côlon)
- Décompensation du terrain
polyartériel (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde ...)
- Risque de récidive
anastomotique sur les berges de la prothèse
ANEVRISME
ANEVRySME ANiVRISME ANyVRISME ANÉVRISME
