CANCER DE L ESTOMAC 

Définition: Tumeur maligne de l'estomac. L'adénocarcinome est la forme histologique la plus fréquente (90%). Bien que son incidence soit en diminution constante depuis 20 ans, il reste une des causes principales de décès dans les pays industrialisés. atteinte du tractus digestif. Extension transpariétale et métastases ganglionnaires précoces, facteurs héréditaires: Accessoire (rares formes familiales; risque augmenté de 10 à 20% chez les sujets de groupe sanguin A), Après 50 ans, 2 Homme pour  1 femme . exceptionnel avant 40 ans , l'âge moyen du diagnostic se situe vers 70 ans, un peu plus élevé chez la femme.

Étiologie: 

1. Le cancer de l'estomac survient 9 fois sur 10 sur une gastrite atrophique dont les conséquences sont la métaplasie intestinale, l'élévation du pH. 
2. On incrimine dans la carcinogenèse le rôle des nitrosamines intragastriques, produites à partir des nitrates alimentaires (sous l'effet des bactéries intragastriques dont la pullulation est favorisée par la réduction de la sécrétion acide).

Facteurs de risque: 

1. Affections prédisposantes (ces états favorisent l'apparition d'une lésion anatomopathologique précancéreuse, la dysplasie épithéliale) - Gastrite chronique (biermerienne ou non; rôle de l'infection à Helicobacter pylori) - Maladie de Ménétrier - Gastrectomie partielle - Polype adénomateux intrafundique (plus fréquent en cas de gastrite atrophique) - Ulcère gastrique (facteur de risque discuté) 
2. Facteurs alimentaires (alimentation riche en sel, en produits fumés ou marinés, conserves) 
3. Bas niveau socio-économique 
4. Immunodépression (pour les lymphomes) 

Anatomie pathologique: 

1. Macroscopiquement: il existe trois formes habituellement associées (l'aspect réalisé par la prédominance d'un des aspects est indiqué entre parenthèses) 

   Bourgeonnante (polypoïde)  Infiltrante (linite)  Ulcérante (ulcéro-cancer)

2. Microscopiquement 

   Le carcinome représente 90% des tumeurs malignes de l'estomac (formes papillaire, tubulée, mucineuse; les formes à cellules indépendantes en bague à chaton constitue la forme habituelle des linites). Le cancer superficiel ( early gastric cancer ) est limité à la muqueuse avec une extension possible dans la sous-muqueuse, avec ou sans métastase ganglionnaire; son évolution est lente et son pronostic bien meilleur. Le carcinome à stroma lymphoïde et le carcinome hépatoïde sont exceptionnels.  Lymphomes gastriques non hodgkiniens: 1 à 8% des tumeurs malignes gastriques; généralement de type B, ils représentent la localisation la plus fréquente des lymphomes primitifs du tube digestif.

3. Autres tumeurs: carcinoïdes, léiomyosarcomes, schwannomes malins, métastases (mélanomes...), propagation par continuité (pancréas...)

Signes cliniques : généralement pauci-symptomatiques au stade superficiel, le diagnostic étant assuré sur les données endoscopiques et anatomopathologiques (si le dépistage de cette forme de bon pronostic reste encore trop rare, son incidence augmente du fait de l'utilisation plus large de l'endoscopie) Douleurs épigastriques, d'intensité variable, souvent résistantes aux traitements anti-ulcéreux , altération, parfois profonde, de l'état général , dysphagie (tumeur du cardia) , hémorragie digestive (plus souvent occulte avec anémie ferriprive, que patente), nausées, vomissements, syndrome dyspeptique, parfois, masse épigastrique palpable dans les formes évoluées, découverte par une métastase (adénopathie sus-claviculaire, hépatique, voire pulmonaire d'emblée en cas de cancer cardial, carcinose péritonéale ou nodules métastatiques ovariens = tumeur de Krückenberg) , découverte lors d'un bilan de thrombose veineuse inexpliquée, syndrome paranéoplasique (12% des syndromes paranéoplasiques sont d'origine gastrique: glomérulopathies, acanthosis nigricans, neuropathie périphérique, papillomatose cutanée extensive, micro-angiopathie thrombotique)

Diagnostic différentiel: 

1. Tumeurs gastriques bénignes 
2. Ulcère gastrique ou duodénal 
3. Cancer du pancréas, pancréatite chronique 
4. Dyspepsie d'origine biliaire ou fonctionnelle 
5. Le problème est surtout de ne pas méconnaître un cancer de l'estomac devant une symptomatologie digestive d'allure banale.

Examens complémentaires : 

1. Bilan biologique : en cas de saignement occulte: anémie microcytaire ferriprive , élévation du CA19.9, élévation de l'alphafœtoprotéine dans les carcinomes hépatoïdes (formes rares)
2. Gastroscopie (permet le diagnostic par biopsies profondes) , tumeur ulcérée, irrégulière, bourgeonnante, saignant au contact, parfois aspect d'ulcère suspect car entouré d'un bourrelet irrégulier, dur. La localisation antropylorique est la plus fréquente. infiltration de l'ensemble de la paroi gastrique, avec ou sans ulcération, tout ulcère gastrique, même d'aspect macroscopique bénin, doit être biopsié pour examen en anatomie pathologique.
3. Transit œsogastroduodénal parfois utile dans le bilan préopératoire 
4. Échographie hépatique, scanner abdominal, échoendoscopie, radiographie pulmonaire évaluent l'extension locale et métastatique.

Traitement : 

A - Traitement symptomatique : régime hypercalorique pour lutter contre la dénutrition, alimentation parentérale parfois nécessaire, antalgiques , supplémentation martiale si besoin .

B - Traitement etiologique :

  1- Adénocarcinomes 

1. La seule chance de guérison repose sur une exérèse gastrique complète avec curage ganglionnaire: gastrectomie totale ou subtotale avec gastrojéjunostomie ou gastroduodénostomie; une extension de l'exérèse est parfois nécessaire (rate, queue du pancréas...). 
2. La chirurgie peut aussi être indiquée dans les formes apparemment non extirpables pour apporter le maximum de confort, faciliter l'efficacité des autres modes de traitement et exciser une zone sténosante ou hémorragique. 
3. Chimiothérapie: palliative (tumeurs inextirpables ou métastases), adjuvante (post-gastrectomie) les protocoles de chimiothérapie sont proposés essentiellement à titre palliatif (évaluation en cours pour les chimiothérapie néo-adjuvante dans les formes a priori non extirpables et adjuvante en cas de gastrectomie à visée curative). Une certaine efficacité a été montrée avec des associations de 5-fluoro-uracile et d'anthracyclines, de mitomycine-C ou de cisplatine. 
4. Radiothérapie à titre palliatif (douleurs) 
5. Traitement des symptômes 

3- Lymphomes 

1. Exérèse chirurgicale 
2. Chimiothérapie les protocoles de chimiothérapie dépendent de l'histologie, adjuvante ou unique .

4- Sarcomes 

1. Exérèse chirurgicale 
2. Chirurgie généralement peu efficace en cas de métastases (poumon, foie)

Surveillance: 

1. Surveillance clinique, notamment de la reprise pondérale qui est le meilleur témoin d'une évolution favorable (bilan tous les 3 à 6 mois pendant 2 ans) 
2. Surveillance biologique: NFS (risque de carence martiale ou en vitamine B12 après une gastrectomie totale), bilan hépatique (cholestase traduisant une localisation hépatique secondaire), dosage du CA19.9 
3. Surveillance radiologique: échographie, voire scanner 
4. Surveillance endoscopique: elle apparaît inutile, la majorité des récidives étant extraluminales (intérêt de l'échoendoscopie?) 
5. À part: surveillance des lymphomes

Prophylaxie : surveillance endoscopique régulière en cas de lésion précancéreuse, surtout en cas de notion de dysplasie gastrique lors d'un examen précédent , éviter les aliments carcinogènes (contenant des additifs ou conservés dans le sel)

Complications:

1. Métastases (foie, péritoine, poumons, cerveau)
2. Hémorragies
3. Sténose pylorique
4. Perforations exceptionnelles

Évolution :

1. Adénocarcinomes : seule l'exérèse totale peut être curative. - La survie à 5 ans est corrélée à la pénétration intra-pariétale (68% en cas de tumeur limitée à la sous-muqueuse; 30% en cas de tumeur atteignant la séreuse) et à l'extension ganglionnaire. dans le cancer superficiel, la survie à 5 ans atteint 95% en l'absence d'envahissement ganglionnaire, ce pourcentage n'étant plus que 60% en cas d'atteinte ganglionnaire métastatique distale.
2. Lymphomes: pronostic plus favorable, notamment dans les formes de faible degré de malignité ou dans les formes localisées de haut grade de malignité