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 TOXIDERMIE 

Définition: les éruptions cutanées médicamenteuses sont les effets secondaires les plus fréquemment observées après administration d'un traitement médicamenteux par voie orale ou parentérale. 

Mécanismes physiopathologiques: Elles sont généralement liées à un mécanisme immunologique (hypersensibilité médiée par les IgE, réaction à complexes immuns, réaction de cytotoxicité à médiation cellulaire). la majorité des éruptions cutanées médicamenteuses s'observent dans les premières semaines après l'introduction du médicament. cependant des réactions plus tardives sont possibles.

Facteurs de risque:  

• sujets polymédicamenté plus fréquent chez le sujet âgé du fait de la polymédicamentation; les réactions sévères sont le plus souvent mal tolérées sur ce terrain., infection par le VIH 
• facteurs héréditaires est mal connus . 
• ces réactions pourraient être associées à des anomalies du métabolisme hépatique du médicament. 
• plus fréquente chez la femme 

Étiologie: 

1. Éruption acnéiforme: corticostéroïdes, dérivés iodés, vitamine B12, hydantoïnes, lithium, amineptine, hormones (progestatifs et androgènes)... 
2. Syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de Lyell: sulfamides, antifongiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, pénicilline, chlormezanone, fluoroquinolones 
3. Érythème noueux: œstroprogestatifs, pénicilline, sulfamides.
4. Érythème pigmenté fixe: œstroprogestatifs, barbituriques, salicylés, tétracyclines, sulfamides 
5. Éruption lichénoïde: dérivés auriques, antipaludéens de synthèse, tétracyclines 
6. Photosensibilité: phénothiazines, griséofulvine, sulfamides, tétracyclines 
7. Vascularite: thiazidiques, dérivés auriques, sulfamides, anti-inflammatoires non stéroïdiens, tétracyclines

Signes cliniques : Les éruptions maculo-papuleuses et les urticaires constituent les formes les plus fréquentes. Mais de nombreuses autres présentations cliniques sont possibles. pour le diagnostic de l'imputabilité du ou des médicaments doit être établie suivant la chronologie de l'éruption, l'aspect clinique, l'évolution à l'arrêt du traitement et la confrontation par des données bibliographiques. 

1. Éruption maculo-papuleuse : fréquentes , macules et papules érythémateuses , souvent confluentes et symétriques , souvent prurigineuses , les paumes et les plantes peuvent être touchées.  un enanthème est possible.  la symptomatologie est souvent polymorphe. elles surviennent typiquement 7 à 10 jours après introduction du médicament. elles peuvent durer 1 à 2 semaines. 
2. Urticaire : papules œdémateuses prurigineuses fugaces , disparaissent en moins de 24 heures, remplacées par de nouvelles lésions. évolution en plusieurs poussées , peuvent être accompagnées d'un œdème des muqueuses, d'un angiœdème. peuvent engager le pronostic vital (œdème de Quincke). médiées par les IgE (hypersensibilité de type I) ou par des complexes antigène-anticorps (maladie sérique: hypersensibilité de type III). Il peut s'agir aussi d'histamino-libération non spécifique. 
3. Éruption acnéiforme : lésions papulo-pustuleuses , elles ne s'accompagnent pas de comédons ni de microkystes, contrairement à l'acné. 
4. Réactions eczématiformes : éruption papulo-microvésiculeuse prurigineuse , surtout sur les plis de flexion .
5. Syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse : éruption érythémateuse généralisée, souvent infiltrée , fièvre , polyadénopathies , hépatite, néphrite interstitielle, syndrome mononucléosique .
6. Érythème polymorphe et syndrome de Stevens-Johnson: éruption polymorphe , cocardes atypiques , lésions bulleuses , atteinte des muqueuses buccales, génitales et conjonctivales .
7. Érythrodermie : éruption érythémato-squameuse généralisée , signes généraux (fièvre, frissons, tachycardie, altération de l'état général) .le pronostic peut être grave. 
8. Érythème pigmenté fixe : plaques érythémateuses uniques ou multiples bien délimitées, brunes , apparaissent peu de temps après exposition aux médicaments et réapparaissent dans le même territoire, lorsque le médicament est réintroduit. localisations muqueuses possibles (gland chez l'homme), un décollement bulleux peut être observé au centre. 
9. Éruptions licheniennes : papules érythémateuses violacées souvent à surface squameuse ou striée siégeant sur une face d'extension , atteinte muqueuse (buccale et génitale) possible .
10. Lupus induit: plaques érythémato-squameuses siégeant sur les zones exposées au soleil 
11. Réaction de photosensibilité : réaction phototoxique apparaissant 24 heures après l'exposition à la lumière , érythème photo-allergique plus rare 
12. Vascularite: purpura vasculaire et plaques érythémateuses prédominant sur les membres inférieurs 
13. Éruption vésiculo-bulleuse : toxidermie bulleuse simple syndrome de Stevens-Johnson , nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell) l'étendue du décollement cutané conditionne le pronostic vital. 
14. Éruption pustuleuse : papulose exanthématique aiguë généralisée éruption pustuleuse en nappes confluentes non folliculaires associée à une fièvre et une hyperleucocytose.

Diagnostic différentiel: 

1. Exanthème viral 
2. Réaction du greffon contre l'hôte 
3. L'ensemble de la pathologie cutanée

Examens complementaires : 

1. Hémogramme: éosinophilie possible (inconstante et aspécifique). elle représente un critère de gravité si elle est élevée (>1000/mm³). hyperleucocytose avec polynucléose dans les pustuloses exanthématiques .
2. Biopsie cutanée : l'histologie est souvent non spécifique , il existe une nécrose kératinocytaire est assez évocatrice de toxidermie mais non spécifique. l'aspect histologique est évocateur dans les éruptions licheniennes, l'érythème polymorphe, l'érythème pigmenté fixe, la nécrolyse épidermique toxique.
3. Tests épicutanés : est controversée ils sont intéressants dans la pustulose exanthématique (reproduction de la lésion pustuleuse sur le test). 
4. Phototests : les photopatchtests peuvent être intéressants en cas de photosensibilité.

Traitement : une hospitalisation est nécessaire dans les cas suivants car elle peuvent engager le pronostic vital: Les toxidermies bulleuses, les angio-œdèmes, les réactions anaphylactiques, et les vascularites .

1. Mesures générales: arrêter le plus vite possible le ou les médicaments responsables , la réintroduction est le plus souvent dangereuse et inutile. exclure définitivement les médicaments responsables. donner au patient un certificat précisant le nom du médicament responsable et le type d'accident survenu. 
2. Indications : 

   Choc anaphylactique et œdème de Quincke: adrénaline (0,1 à 1 mg sous-cutanée) associée à un corticoïde et un anti-histaminique injectable ; mesures de réanimation (remplissage, oxygénothérapie, maintien de l'intégrité des voies aériennes).  Éruption urticariennes: anti-histaminiques per os  Syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de Lyell: hospitalisation en unité de soins spécialisés et traitement symptomatique par antisepsie, rééquilibration hydroélectrolytique, alimentation entérale et remplissage vasculaire  Toxidermie eczématiforme et éruptions lichéniennes: émollients et corticoïdes locaux éventuellement

3. Surveillance: En cas d'urticaire, de toxidermies bulleuses, d'érythème polymorphe ou de nécrolyse épidermique toxique, une surveillance étroite est indiquée en milieu hospitalier le plus souvent.
4. Prophylaxie : 

   Attention à la  réintroduction du médicament supposée responsable n'est le plus souvent pas réalisable comme test diagnostic . attention aux réactions croisées entre certaines classes thérapeutiques (entre céphalosporines et pénicilline  aussi entre anti-convulsivants sont possibles)  Toujours interroger le patient sur des antécédents de réactions médicamenteuses lors de la prescription  Éviter la prescription de médicament à l'efficacité non clairement démontrée  Éviter la polymédicamentation

Complications: anaphylaxie, Œdème laryngé , des manifestations systémiques :

1. Hépatite médicamenteuse 
2. Néphropathies médicamenteuses
3. Insuffisance rénale
4. Agranulocytose