AMYLOSE

Définition: Maladie caractérisée par la présence intratissulaire et extracellulaire de protéines fibrillaires disposées en feuillets plissés . peut touchée les organes suivants rein, cœur, système nerveux périphérique, système endocrinien, tractus digestif, peau, muscles . fréquente après l'age de 60 ans, une predominace de sexe masculin  2 homme pour 1 femme.

Classification de Kyle : 

1. Amylose primitive: cœur, tube digestif, système nerveux périphérique, peau; respect des reins, du foie et de la rate 
2. Amylose secondaire: foie, rein, rate, surrénales 
3. Amylose des dysglobulinémies: localisations identiques à celles de l'amylose primitive 
4. Amyloses héréditaires

   À tropisme rénal: maladie périodique, syndrome de Mückle Wells (fièvre, urticaire, arthrites, surdité de perception bilatérale, amylose rénale inconstante), maladie d'Ostertag  À tropisme cardiaque (exceptionnelles)  À tropisme neurologique: amylose portugaise

5. Amyloses localisées: amylose cardiaque sénile, amylose des glandes endocrines, respiratoires, cutanées, vésicale, cérébrale...

Étiologie: Différentes protéines peuvent former les dépôts amyloïdes. Selon le type de protéines, on distingue différentes étiologies

1. Amylose AL (dépôts de chaînes légères d'immunoglobulines): dysglobulinémies (myélome, gammapathie monoclonale bénigne)
2. Amylose AA (dépôts de protéine SAA): secondaire aux suppurations et aux inflammations chroniques, maladie périodique
3. Amyloses hérédo-familiales (dépôts de pré-albumine)
4. Amylose à dépôts de 2-microglobuline: hémodialyse chronique
5. Amylose A4 (dépôts de protéine AP): maladie d'Alzheimer
6. Amyloses endocriniennes (dépôts localisés de procalcitonine ou d'autres peptides hormonaux)

Facteurs de risque:

1. Maladie périodique
2. Amylose familiale
3. Suppurations et inflammations chroniques: polyarthrite rhumatoïde, polyarthrite juvénile, spondylarthrite ankylosante, Whipple, cancers... 
4. Gammapathies monoclonales
5. Hémodialyse
6. Infections chroniques: tuberculose, abcès chroniques, ostéomyélite, dilatation des bronches...

Formation de l'amylose: 

Les dépôts amyloïdes sont des structures complexes dans lesquelles des fibres amyloïdes sont entremêlées à diverses autres protéines toujours présentes dans les dépôts, peu importe le type de fibres amyloïdes. Les protéoglycanes hautement sulfatés, par exemple l'héparane sulfate protéoglycane, ou HSPG, qui sont des composantes structurelles intégrales des membranes basales cellulaires, se retrouvent parmi les éléments constitutifs des dépôts amyloïdes dans tous les types connus d'amylose étudiés à ce jour.

Ces éléments communs joueraient un rôle actif dans le déclenchement de la fibrillogenèse amyloïde et la formation des dépôts. Ces protéoglycanes, plus spécifiquement la portion moléculaire des glycosaminoglycanes (GAG) sulfatés de certains protéoglycanes spécifiques, se sont révélés aptes à se lier à la protéine amyloïdogène. De ce fait, ces GAG favorisent la formation des fibres.

La production de la protéine amyloïde, en association avec une diminution de son élimination du cerveau, résultent en une cascade d'événements qui mène éventuellement à la dysfonction cellulaire, à la mort cellulaire, et aux troubles associés tels l'amylose secondaire, la maladie d'Alzheimer, et l'accident cérébrovasculaire secondaire à une amylose cérébrovasculaire. Lorsque les fibres se déposent en grande quantité, elles sont la source d'un taux élevé de mort cellulaire, et du dérèglement des fonctions organiques.

Signes cliniques: le diagnostique de l'amylose évoqué  surtout en cas de neuropathie ou de syndrome néphrotique. très variable, depuis les formes pauci-symptomatiques jusqu'au tableau de défaillance viscérale rapidement mortel

1. Altération de l'état général
2. Insuffisance rénale, syndrome néphrotique
3. Neuropathie périphérique, syndrome du canal carpien
4. Insuffisance cardiaque globale d'origine systolique ou droite d'origine restrictive, troubles du rythme
5. Macroglossie, malabsorption, pseudo-obstruction digestive
6. Hépatomégalie, ascite
7. Arthralgies
8. Pétéchies, purpura, hémorragies sous-cutanées des paupières, nodules, papules

Diagnostic différentiel:

1. Du syndrome néphrotique: glomérulopathies
2. Des neuropathies périphériques: diabète, alcoolisme, carences vitaminiques, etc.
3. Du syndrome du canal carpien: hypothyroïdie

Examens complémentaires : inconstamment perturbés

• Protéinurie, insuffisance rénale, anémie
• Pic monoclonal à l'électrophorèse des protides
• Troubles de la crase sanguine
• Diagnostic par biopsies (rénale, rectale, graisse abdominale, glandes salivaires accessoires) étude anatomie pathologique: montre les dépôts amyloïdes dans les tissus , microscopie optique: substance amorphe extracellulaire se colorant en rose par l'hématoxyline-éosine. La coloration par le rouge Congo en lumière polarisée permet de localiser les dépôts amyloïdes qui apparaissent en vert-jaune. microscopie électronique: structure fibrillaire et composant P
• Scintigraphie à la SAP (expérimentale)
• Microvoltage à l'ECG
• Echocardiographie, aspect granité et brillant des parois, cardiomyopathie hypertrophique septale (évocateurs si associés à un microvoltage à l'ECG)

Traitement : le traitement ambulatoire, sauf syndrome néphrotique et insuffisance cardiaque .

• Régime: en cas syndrome néphrotique ou insuffisance cardiaque
• Dans tous les cas: colchicine 1 à 2 mg/j (et préventivement au cours de la maladie périodique , certains auteurs la prescrivent systematiquement dans la maladie périodique. ( Contre-indications: Grossesse, insuffisance rénale ou hépatique grave. Glaucome par fermeture de l'angle et adénome prostatique pour le colchimax ,une surveillance hématologique sous colchicine au long cours)
• Traitement de l'affection sous-jacente
• En cas d'hémodialyse, passer à la dialyse péritonéale qui permet d'éliminer la ß-2-microglobuline.
• Chimiothérapies proposées même en dehors des amyloses AL selon certains protocoles en milieu spécialisé.
• Les mimétismes de glycosaminoglycane (GAG) : Food and Drug Administration (FDA) aux États-Unis a autorisé au produit candidat de recherche de la Société à l'étape de développement la plus avancée, Fibrillex™, une procédure d'évaluation accélérée (statut fast track) pour le traitement de l'amylose secondaire AA.
  (  L'essai clinique de phase II/III sur Fibrillex consiste en un essai international de deux ans, multicentrique, randomisé, à double insu, contrôlé contre placebo et réalisé en parallèle. Il est conçu de façon à évaluer l'innocuité et l'efficacité de Fibrillex™ chez les patients atteints d'amylose AA. Neurochem a complété avec succès l'enrôlement de 183 patients pour cet essai de phase II/III, mené dans 27 centres en Amérique du Nord, en Europe et en Israël. Neurochem prévoit conclure l'essai d'ici janvier 2005. À ce jour, 19 patients ont complété le traitement d'une période de deux ans à l'aide de Fibrillex™. 
  Fibrillex est un médicament candidat administré par voie orale pour le traitement de l'amylose AA par le biais de la prévention de la formation de fibrilles amyloïdes. Fibrillex fait partie de la classe des mimétismes de glycosaminoglycane (GAG), mieux connus sous le nom de modificateurs de la maladie. Ces derniers font concurrence aux GAG naturels en se fixant aux mêmes sites qu'eux sur la protéine AA. En empêchent les GAG naturels de se fixer à la protéine AA, Fibrillex™ devrait prévenir la formation de fibrilles AA ainsi que le dépôt de fibrilles AA dans les organes.

Surveillance: 

• Électrophorèse des protides 
• Protéinurie 
• Créatinine 
• Électrocardiogramme 
• Surveillance hématologique (avec colchicine au long cours)

Complications:

1. Insuffisance cardiaque terminale, mort subite
2. Insuffisance rénale
3. Arthropathies

Évolution : le pronostic conditionné par l'insuffisance rénale survie 1 an , et insuffisance cardiaque: survie < 6 mois , d'autres formes: évolution plus lente .

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